Sulpiride 應用於遲發性運動障礙 (Sulpiride (Dogmatyl) vs. Tardive Dyskinesia)

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今早覆核時，遭遇一筆處方：

• 就診科別 (Department, Dep’t): 神經內科 (Neurology)
• Pt profile: 72 y/o female; Ht: 145 cm; Wt: 46 kg
• Diagnosis: 3321 – 續發性帕金森氏症 (secondary Parkinsonism)
• Allergic hx: No-known allergies (NKA)
• Rx: Sulpiride (Dogmatyl) 50 mg/tab 1# hs x 28 days 

當下我的想法是：sulpiride 這種非典型抗精神分裂劑 (atypical antipsychotics) 有時候會拿來治療 Parkinson’s disease (PD) 的精神樣併發症，應該是張合理的處方吧~ 核對完成之後我便將此筆處方交予發藥藥師 – 台南安潔莉娜裘麗。

不一會兒，病人的女兒前來領藥，表示病人本身是嘴巴和舌頭會不聽使喚，所以才吃這個藥。裘麗藥師一聽，不禁眉頭一皺，深覺案情並不單純。隨後我便查了查這位阿嬤的電子病歷：

1. 阿嬤在七年被診斷出舌癌 (squamous-cell carcinoma (SqCC) of tongue)，所幸在耳鼻喉科 (ENT) 發現的早，在第一期時就先進行手術切除了 (T1N0M0, stage I)，術後一直都在他院就診，因此也不知道病患是否有接受 neo-adjuvant 或是 adjuvant chemotherapy。
2. 自 2008 年起，阿嬤的嘴巴和舌頭就開始不聽使喚的震顫，並會不自主的伸舌頭，因此有口舌運動障礙 (orolingual dyskinesia) 的問題。除此之外，阿嬤在運動學 (resting tremor, bradykinesia/akinesia) 方面的檢查結果都是正常的，也沒有記憶失常 (memory impairment) 或是幻想 (hallucination) 或妄想 (delusion) 等症狀。
3. 病患的「secondary Parkinsonism」似乎是他院轉來時照 code 的診斷碼，誘發因素未知。

嗯… 我還是不明白 sulpiride 在這裡的角色是什麼，所以便打電話到神內診間請益。恰巧當時診間沒有病人，李 V 很和藹地跟我說：「這個奶奶受到 orolingual dyskinesia 的困擾已經很久了，這種症狀我們通常會使用一些 low-dose 的 sulpiride，通常效果還不錯，奶奶已經吃了一個月了，病情似乎是有改善啦，所以我們就讓他繼續吃下去。」

唉呀… 我果然還是會縱放一些我不知道、不確定的知識走啊… 感謝主治醫師的指導與分享

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縱然主治醫師熱心提供指導，下班後我們還是得自己去印證一下：

一般而言，orolingual dyskinesia 算是遲發性運動障礙 (tardive dyskinesia, TD) 的其中一種表徵，意指口舌運動僵化、障礙等症狀（讓我們看這段 VCR）。

TD 是 drug-induced movement disorder (extrapyramidal syndrome, EPS) 的典型症狀之一，主要發生於長期使用 typical antipsychotics (haloperidol, flupenthixol, chlorpromazine, etc) 或是 metoclopramide 的患者。其他相關風險因子包括老人、女性、智能障礙者。

對於 TD 來說，最好的治療就是預防它發生。

但如果發生了，臨床上一般會將相關高風險藥物先停掉，並轉換為其他 atypical antipsychotics，如 risperidone (Risperdal)(Level: 2C) 或 olanzapine (Zyprexa)(level: 3)，而 quetiapine (Seroquel) 也是一個很好的選擇。

TD 的治療目前並無太多共識，而根據研究，可能有效的治療包括了 vitamin E（僅能減緩 TD 惡化的風險，但並無法減輕症狀）, vitamin B6, sulpiride, levodopa 等 (All Level: 2C)。

目前關於 sulpride 與 TD 之治療成效的研究有兩個，年代非常久遠… 大家有興趣的話可以參考看看：
→  J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1990 Sep;53(9):800-2.
→ J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1984 Aug;47(8):844-7.

此外，也有某些研究支持 Ginkgo biloba, melatonin, levetiracetam (Keppra) 等藥物可能對 TD 具有療效。

主治醫師此次挑選 sulpiride 來治療病人的 orolingue dyskinesia 的確是有所本的，只是劑量方面似乎還是有向上調整的空間，不過關於這點，我想醫師端會比我們更清楚一些，或許早已排定治療計畫也說不定。

TD 是個複雜的難題… 我自個兒還是要謹慎點，別一知半解就以為自己懂了，不然縱放錯誤可就糟了，感謝裘麗藥師和李 V。

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General Guideline
→ American Psychiatric Association (APA) 2004
→ National Institute for Health & Clinical Excellence (NICE) 2009