Angiotensin System Blockers 與顯影劑導致之急性腎損傷 (Angiotensin System Blockers & Contrast-Induced Acute Kidney Injury (CI-AKI))

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今早同事發藥時，有位病人接過他的 Angiotensin receptor blocker (ARB) 後問道：「藥師您好，如果我過一陣子要打顯影劑的話，我這個藥 (ARB) 需要先停多久呀？」

顯影劑導致急性腎損傷 (contrast-induced acute kidney injury, CI-AKI) 是許多臨床醫師頭痛的問題，而對於藥師們來說，或許多知道一些背景資訊，面對病患諮詢時能更增添幾分把握與信心。

定義 (Definition) 

• 接受顯影劑治療 48 h 後（2 – 7 day），↑ Scr ≧ 0.5 mg/dL or 25% from baseline

風險因子 (Risk factors)

1. CKD (Sr > 1.5 mg/dL or eGFR < 60 mL/min/1.73 m2)
2. Hypotension
3. 曾放置動脈氣球幫浦者 (Intra-arterial balloon pump)
4. Age > 75 y/o
5. Congestive heart failure (CHF)
6. Anemia
7. Higher volume of contrast 

此外，也有研究指出可以用這個 algorithm 來估算病患 CI-AKI 風險：

分數 < 5  - 低風險；分數 > 16 - 高風險

Adapted from N Engl J Med 2006; 354:379-386.

預防 (Prevention)

1. 高風險病患建議改投與等張或低張離子性顯影劑 (KDIGO Grade 1B)
2. Hydration – Isotonic IV fluids (KDIGO Grade 1A)：Before: 3 mL/kg/h x 1 h；After: 1 mL/kg/h x 6 h
3. 暫停使用具有潛在腎毒性風險之藥物: NSAIDs, aminoglycosides (AGs), vancomycin, amphotericin B, high doses of loop diuretics, and antiviral agents (e.g., acyclovir, foscarnet), metformin*, ACEIs/ARBs+
4. N-Acetylcysteine (NAC): 1200 mg PO bid prior to & day of contrast (KDIGO Grade 2D)（對高風險病患是安全便宜的選擇，但是實際上到底有沒有好處仍沒有一致的結論，但目前臨床上大部分還是會照給就是了）

治療 (Treatment)

大多是屬支持性治療（校正水份與電解質平衡、穩定血液動力學），而在一般治療未能見效而發生下列情況時（A-E-I-O-U），可以考慮緊急抓去洗血液透析 (urgent dialysis)：

• 酸鹼失衡 (Acid-base disturbance): 酸中毒 acidosis
• 電解質失衡 (Electrolyte disorder): hyperkalemia, hyperkalemia, tumor lysis
• 中毒 (Intoxication): methanol, ethylene glycol, lithium, salicylates
• 體液過載 (Overload of volume): CHF
• 尿毒症 (Uremia): 心包膜炎 (pericarditis), 腦病變 (encephalopathy), bleeding

停用 ACEIs/ARBs 對 CI-AKI 的影響

1. ACEIs/ARBs 與 CI-AKI 究竟是提高或降低其發生風險，目前研究仍屬眾說紛紜。
2. 有些研究指出，使用 ACEIs/ARBs 會提高 CI-AKI 風險 (Nephron Clin Pract 2006;104(1):c20-7)(Am J Kidney Dis. 2012 Oct;60(4):576-82)；有些則指出 ACEIs/ARBs 可以減少其發生。 (Am J Cardiol 2005;95(1): 13-9)。
3. 2012 年，Rosenstock 等人發表了一篇前瞻性隨機分配臨床試驗 (prospective RCT)，受試族群為 220 位患有 CKD stage III – IV 並準備接受冠狀動脈血管造影 (coronary angiography) 者。研究發現，在接受 angiography 前 24 h 停用 ACEIs/ARBs 組（Ａ組），與未停用者（Ｂ組），以及未曾使用 ACEIs/ARBs 組（Ｃ組），三組之間在 CI-AKI 的發生率分別為 6.2%, 3.7% 與 6.3%，雖然 B 組看似 CI-AKI 的發生率較低，但三者在統計學上並無顯著差異 (p = 0.66) (Int Urol Nephrol. 2008;40(3):749-55)。
4. 目前對於進行造影前是否要停用 ACEIs/ARBs 仍未有定論，到底該停多久也未有定見，在下目前僅看過幾篇文獻是以停用 ACEIs/ARBs ~24 - 48 h 作為參考，或許在臨床實務上，還是要看臨床醫師的習慣與考量。

Metformin 與 CI-AKI

當病患準備接受 Iodine-based contrast 時，使用 metformin 應格外小心，以下根據 ESUR 2011 Guideline 作個小整理：

• eGFR > 60 mL/min/1.73 m2: continue use
• eGFR 30 – 59 mL/min/1.73 m2:
  (a) IV contrast medium w/ eGFR ≧ 45 mL/min/1.73 m2: continue use
  (b) Intra-arterial, and iv contrast w/ eGFR 30 – 44 mL/min/1.73 m2: 在投予顯影劑前 48 h 停用 metformin，並於造影完成 48 h 後且腎功能恢復正常方可重新投予。
• eGFR < 30 mL/min/1.73 m2 or other illness: 禁用 metformin 與 iodine-based contrast media.

兩個小時過去了，希望自己對 CI-AKI 又更明白了一點 ^__^

General References

• Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) 2012 
• European Society of Urogenital Radiology (ESUR) 2011 
• Canadian Association of Radiologists 2007