Daptomycin 與肌肉病變之不良反應 (Daptomycin (Qubicin) Induced Myopathy)

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今天要來聊一個發生於兩三年前，遇見一次便讓我終身難忘的 case：

星期六一早，我到了 MICU 一邊翻著病人的資料，一邊等著 VS 等等一起查房。查著查著，查到了這床：是個從事特種行業的 42 歲女性病患，前幾天因急性細菌性皮膚軟組織感染 (acute bacterial skin & soft-structure infection, ABSSSI) 引發敗血症 (sepsis) 而轉進 MICU，blood culture 長出來的菌是 VRSA (vancomycin-resistant Staphylococcus aureus) 這個大魔王。

。Lab data

• Liver function test (LFTs): AST: 21 IU/L; ALT: 23 IU/L
• Renal function: Clcr: 37 mL/min
• Infection/inflammation: WBC: 17,500 /μL (Netrophil: 78%; Band: 4.2%); hsCRP: 16 mg/L; procalcitonin (PCT): 8.8 ng/mL

。Antibiotic

• Daptomycin (Qubicin) 6 mg/kg IV qd （今天是第 10 劑）

其他方面，血壓 (BP) 和電解質方面都有用相對應的藥物 hold 住，呼吸方面則有上人工呼吸器 (Mechanical Ventilator, MV)。此外病患本身並無其他慢性病史及過敏史。

聽護理師說，這床的病人 BP、腎臟灌流和感染狀況目前好像都有控制住，不知道為什麼病患的 Scr 這幾天一直在提高，想跟主治醫師確認接下來該怎麼辦…

• VS：「學弟，你怎麼看這個 case？」
• Rx：「我想該上了都上了，PCT 和 hsCRP 也都陸續在降下來，血液動力學 (hemodynamic) 也還算蠻穩定的… 那我可以摸摸他嗎？」
• VS：「好啊~ 不要亂摸就好。」
• Rx：（抓抓捏捏病人前臂和大腿小腿、彎彎病人關節和肩膀）
• Pt：（皺眉、呼吸速率 (RR), 心跳速率 (HR) 加快）
• Rx：「哈哈，其實我不懂肌炎 (myalgia) 和肌痛的理學檢查 (PE)，我只是想試試而已。」
• VS：「你懷疑他肌肉病變 (myopathy) ？」
• Rx：「我也只是懷疑，他應該沒有吃 statin 或其他降血脂藥吧？打了第 10 天了，有測過 CPK (creatinine phosphokinase) 了嗎？」
• Nurse：「噫… 沒有吃血脂藥，也沒有測過 CPK。」
• VS：「那就測一下 CPK 吧~」（露出期待的笑容）

因為當時還不知道送 CoCo 可以加速檢驗流程，所以一直等到下午報告才出爐：

CPK: 1100 U/L (normal range: Male: 56 – 224 IU/L; Female: 43 – 165 IU/L)

病患有肌肉疼痛的症狀（雖然因為有 on MV 所以有打 BZD 而有些 sedation，但病人仍舊對肌張力疼痛有痛苦的表情），再加上 CPK 超過正常值上限 (upper limit of normal, ULN) 近 5 倍以上，故這次病人的狀況很可能是 daptomycin 引起的肌肉方面副作用，因而連帶的影響腎功能。

後續：

• D/C "daptomycin" & started “ linezolid (Zyvox) 600 mg iv q12h ”
• Scr, CPK 都在幾天後慢慢降回來到剛入院時測得的 baseline
• 感染狀況漸趨穩定之後，轉入 RCW 準備脫離人工呼吸器
• 嗯… 我得到了一杯 MICU 招待的星巴客 (灑花) 

近年來，抗生素的研發進入了遲緩期，自 2008 年到現在，只有兩個抗生素拿到 FDA 的新藥認證：Ceftaroline fosamil (5th-generation cephalosporin) 與 telavancin (2nd-generation glycopeptide)。而過去 24 年，具有獨特機轉 (novel mechanism) 的抗生素更窮到只有 linezolid (zyvox) 與 daptomycin (qubicin) 兩種。反觀抗生素濫用與抗藥性嚴重的問題一如燎原烈燄，祝融全球醫療體系。

2003 年，屬 lipopeptide 類抗生素的 daptomycin 終於核准上市，主要機轉為結合細菌細胞膜，使其產生快速過極化 (depolarization) 而死，此外也會抑制細菌之 DNA, RNA 與蛋白質合成。對於 Gram-Positive 之高度抗藥性菌種，如 VRSA 與 vancomycin-resistant enterococcus (VRE) 具有殺菌效力。主要適應症為：

• Bacteremia associated with (a/w) intravascular line
• Bacteremia due to S. aureus, including right-sided endocarditis
• Complicated skin and/or soft-tissue infection (cSSTI)
• Non-FDA Labeled Indications: osteomyelitis, septic arthritis

Daptomycin 需要依照腎功能調整劑量 (adjusted dosage in pt w/ Clcr < 30 mL/min or HD)

臨床上 daptomycin 較常見的副作用為腸胃道 (vomiting, diarrhea) 與咽喉疼痛；其他較嚴重的如腎衰竭 (2.2 – 3.3%)、橫紋肌溶解症 (rhabdomyolysis) 等則是 daptomycin 較罕見的嚴重副作用。

一般使用 daptomycin 時，除了要觀察病人有無神經、肌肉學癥狀外，建議每週測一次 CPK。
但若為下列情形，建議更密集的監測 CPK (e.q., 投藥後 48 hr)

1. 曾使用或現在正在使用 HMG-CoA reductase inhibitor 者
2. 腎功能不良者 (Renal insufficiency)
3. 不明原因 CPK 升高者

當病患接受 daptomycin 時發生下列情形，應立即停藥：

1. 過敏… （這當然啊…）
2. 有肌炎肌痛癥狀，合併 CPK > 1000 IU/L or > 5 倍 ULN
3. 無肌炎肌痛癥狀，但 CPK 突然暴增，如 > 2000 IU/L or > 10 倍 ULN

這種 ADR 發生率並不高，能夠遇上也算是挺幸運的，也幸好在病況還沒有急劇惡化之前我們先做了處置，最後病人也完好的轉出 ICU，謝謝所有辛苦的醫療團隊們 

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