2014年9月30日 星期二

非典型跨領域會議:閹割型醫療選擇與香港佔中爭普選

今天來聊聊幾個簡單處方評估,以及一個跨領域的議題 (這次跨很大... 大概跨了 800 多公里...)


前言

  我們都知道,台灣醫療環境被評為亞洲第一,全球前十(這是建立在以不合理的超低給付、超長工時,壓迫醫療人員而來的輝煌成果...),故當患者因病就醫並經由醫師專業的診斷後,醫師有權依照世界醫療指引 (guideline)(準則規章) 以及健保給付條件 (政策) 下,選擇最適合的藥物以治療病人的疾病,以下,我們來看看幾個虛擬案例。


Case A


銅鑼灣扛霸子陳浩南,患有原發性高血壓慢性心衰竭(NYHA: Fc-III, ACC/AHA: Stage C),無其他慢性病史,亦無其他藥物過敏史。以下是您可以選擇為陳浩南開立的藥物:
① Propranolol (non-selective beta-blocker)
② Verapamil (negative-inotropic calcium channel blocker)
③ Diltiazem (negative-inotropic calcium channel blocker)

本院備有各種 ACEi, ARB, dihydropyridine-CCB (amlodipine, nifedipine OROS),以及 carvedilol (Dilatrend), metoprolol (Betaloc), bisoprolol (Concor),但是這些藥物皆不予給付,故您只能選擇 ①②③ 其中一種唷 >.^

醫師:「為什麼我只能選這些可能會造成他病況惡化的負向心收縮藥物 (negative inotropic agent)?我不能選擇其他保護他心臟的降血壓藥嗎?」

政策:「朕不給的,你不能搶,你絕對有選擇的機會,但是你只能從這三個裡面挑唷 >.^」

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Case B

賭神高進晚年住在長照護理之家,近日高燒、咳嗽、無力倦怠、輕微呼吸困難,經診斷後卻診為肺炎 (pneumonia) 並住院觀察,痰液培養結果顯示為綠膿桿菌 (Pseudomonas aeruginosa) 感染。高進無藥物過敏史,目前尚能口服且腸胃道機能正常,唯呼吸功能與生命徵象漸趨惡化,以下是您可以選擇的藥物:
① Oseltamivir (Tamiflu)
② Amoxicillin / Clavulanic acid (Augmentin)
③ Doxorubicin (Adriblastina)

本院雖備有各種 antipseudomonal antibiotics 但是都不符合健保使用規範,所以您只能選擇 ①②③ 其中一種唷 >.^

醫師:「這三種藥都不能拿來殺 P. aeruginosa 呀!!! 病人不管選哪一種都是死路一條啊!!!」

政策:「不好意思喔,我們覺得這三個藥不錯啊,你就挑一個給他試試看嘛 >.^」

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  身為醫療人員,是不是覺得很扯?為什麼我不能選比較好的治療方式,難道我能挑選的就只有這些爛政策下的選擇嗎?這樣不是讓病人健康狀況更惡化,提早邁向死亡嗎?




►►►►► 跨領域討論時間 ◀◀◀◀◀


1997 年,英國歸還香港,中華人民共和國承諾了兩件事情:
  1. 一國兩制,香港成為行政特區,成立特區政府治理香港,香港擁有完整治權,主權雖然歸中,但是港人治港,五十年不變
  2. 2017 年之內,也就是香港回歸 20 年之內,開放特區首長民選,讓香港人擁有特區內的民主自由。


根據中華人民共和國-香港特別行政區基本法 [1]:
【第 27 條】香港特別行政區永久性居民依法享有選舉權和被選舉權。



是的,依照這樣的契約、法律 (guideline),若能貫徹合理實行,那麼香港群眾決不會如此反彈。

但實際上呢?

中共決議:「今後香港特首候選人,皆由中國指派。」(政策)

此舉意在禁制香港人的「被選舉權」,而且不管港人怎麼行使「選舉權」,三個候選人隨便當選哪一個都會是我中方的特首。50 年還沒到,中共就已經明目張膽、毫不掩飾的破壞契約、欺騙港人,無疑是將有擁有自由之心、民主之魂的香港人逼入絕境,你教香港人怎麼能不激動、怎麼能不憤慨?當然說什麼都要透過各種方式表達訴求、堅決的爭取普選啊!!!!



若您還不了解為什麼港人要反抗、要爭取「真。普選」,可以看看這由日劇古美門律師論香港普選與民眾覺醒的影片:





香港傳奇歌手-黃家駒,生前創作的海闊天空,是一首代表香港人精神的歌,這次也被認定為佔中的聖歌之一:


「原諒我這一生不羈放縱愛自由,也會怕有一天會跌倒。
背棄了理想,誰人都可以,那會怕有一天只你共我。」
- 黃家駒 & Beyond





香港與台灣,都是擁有自由之心、民主之魂的地方,為何這些人要放棄下班在家悠閒的小確幸,選擇沸騰熱血上街頭爭權益?這其中一定有什麼是不能妥協、不容交易的核心價值需要被守護。

台灣太陽花學運時期,有一位香港人到場舉起標語:
「我是香港人,請台灣踏在我們的屍體上,想你們的路。」
Source: http://goo.gl/ANP45B



「寧鳴而死,不默而生。」

           - 胡適




香港,加油。
台灣,加油。




建議閱讀

  1. KingKingCold, hsnumax.【電視新聞故意不告訴你的事:為什麼今日香港 明日台灣?】 PTT Gossiping. #1KAOwDGt
  2. 香港佔中懶人包
  3. 香港佔中懶人包(附時間軸、地圖位置)  
  4. 香港真係好靚

Reference
  1. 中華人民共和國-香港特別行政區基本法

2014年9月27日 星期六

US FDA 發佈關於 Omalizumab (Xolair) 藥物安全警示 (FDA Approves Label Changes for Asthma Drug Omalizumab)

美國 FDA 在昨天發佈了一則關於 Omalizumab (Xolair) 的安全警訊 [1]:
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  • Omalizumab (Xolair; Norvatis) 是一 IgE monoclonal antibody,主要用於治療中、重度的難治型氣喘,以及慢性特異性蕁麻疹 (chronic idiopathic urticaria)。



  • 這則警訊主要是以 Epidemiologic Study of Xolair (omalizumab): Evaluating Clinical Effectiveness and Long-Term Safety in Patients with Moderate to Severe Asthma (EXCELS) 這個兩年期的觀察性世代研究 (observational cohort study) ,分析實驗起始後,共計五年的研究結果作為根據 [2]。


Omalizumab Mechanism of Action.
Source: FDA gov


  • 研究發現,接受 Xolair 治療的病人可能有較高的心血管 (cardiovascular) 與腦血管風險 (cerebrovascular),包括不穩定型心絞痛 (unstable angina),靜脈栓塞 (venous thrombosis),肺栓塞 (pulmonary embolism) ,以及肺高壓 (pulmonary hypertension) 等;但在缺血性 (ischemic stroke) 與心血管死亡事件 (cardiovascular death) 方面,則沒有顯著差異。

  




  • 此次警訊內容並未對 Xolair 的癌症風險做出評估與建議。



  • 使用此藥物應權衡利弊得失。



  • 有風險請通報 blah blah blah~~~



我竟然也可以開始寫精簡篇了耶~



 Reference


  1. FDA Drug Safety Communication: FDA approves label changes for asthma drug Xolair (omalizumab), including describing slightly higher risk of heart and brain adverse events. [9-26-2014]
  2. J Asthma. 2012 Aug;49(6):642-8.

2014年8月31日 星期日

雙磷酸鹽與停經後骨質疏鬆症婦女之乳癌預防 (The Association Between Bisphosphonates & Brest Cancer Prevention of Postmenopausal Women with Osteoporosis)

「人在的時候,常以為來日方長、什麼都有機會,但其實人生是減法,見一面,少一面。」

謝謝佛祖慈悲... 

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  雙磷酸鹽 (bisphosphonate) 藥物目前廣泛用於治療停經後婦女 (postmenopausal) 的骨質疏鬆症 (osteoporosis)、惡性高血鈣、Paget's disease,近年來更被用於作為多發性骨髓瘤 (multiple myeloma) 的輔助治療,以及減少癌症併發的骨轉移事件 (bone metastasis)。



而這幾年常被探討的話題是-Bisphosphonates 是否能用於預防乳癌發生呢?


之前,曾有幾個觀察性研究 (observational study) 發現當女性服用 bisphosphonate 作為 osteoporosis 治療時,可以降低約 32 ~ 39% 的浸潤性乳癌 (invasive breast cancer) 的患病風險 [1, 2]。
Adapted from J Clin Oncol. 2010 Aug 1;28(22):3582-90.

那麼,在被認為是黃金比例的隨機對照試驗 (randomized controlled trial, RCT) 設計下,bisphosphonate 是否依然有相同的防癌效果呢?


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  用於治療 osteoporosis 的諸多 bisphosphonate 之中,使用率最高的是 alendronate (Fosamax) 與 zoledronic acid (Aclasta),前者為一週一次的口服劑型,後者為一年靜脈輸注一次的注射劑型。目前,關於這兩個 bisphosphonate 最大型的 RCT 分別是 Fracture Intervention Trial (FIT) [3-5] 與 Reduced Incidence With Zoledronic Acid Once Yearly-Pivotal Fracture Trial (HORIZON-PFT) [6];這兩個 RCT 都是以平行 (parallel-group)、雙盲 (double-blind)、安慰劑對照 (placebo-controlled) 之黃金設計研究


這兩個團隊將對於「bisphosphonate 用於治療 osteoporosis 之停經後婦女的乳癌發生率比較」的研究結果,於今年八月發表於 JAMA Inter Med 上 [7]。

FIT
  • Incidence of breast cancer,  alendronate vs. placebo: 1.8% vs. 1.5%
  • HR, 1.24 (95% CI, 0.84 - 1.83; p = 0.28)
  • Adjusted HR, 1.17 (95% CI, 0.78 - 1.73; p = 0.45)

HORIZON-PFT
  • Incidence of breast cancer,  zoledronic acid vs. placebo: 0.9% vs. 0.8%
  • HR, 1.15 (95% CI, 0.0.70 - 1.89; p = 0.59)
  • Adjusted HR, 1.15 (95% CI, 0.70 - 1.91; p = 0.58)

總之,不論 FIT 還是 HORIZON-PFT 都顯示:兩個 bisphosphonate 皆無法減低停經後婦女乳癌的發生率。




Observational Study vs. Randomized-Controlled Trial

過往曾經有不少次 RCT 與 observational study 研究結果互斥的狀況。而這次在 bisphosphonate 對於乳癌是否有預防療效的議題中,再一次呈現了這樣的衝突。

對於 FIT 與 HORIZON-PFT 這兩個 RCT 來說,有幾個很值得討論的地方

追蹤的時間
  • FIT 是 3.8 年,HORIZON-PFT 則是 2.8 年,似乎是有點短。不過這在 RCT 實在是沒什麼好挑的,只能等下次的追蹤報告。
乳癌的診斷
  • 這兩個 RCT 都沒有納入受試者乳房攝影 (mammography) 的資料(這些 case 在收案的時候應該是都沒做),故無法排除:有多少人是在進入實驗前就已經是乳癌前期的患者,也無法看出有哪些是未到腫瘤科就診但本身有乳癌的患者。
  • 此外,這兩個 RCT 也並未針對患者的乳癌風險去做細部分析與探討,實為可惜。
針對族群
  • 學理上,患有骨質疏鬆症的婦女體內的 estradiol 的濃度會比較低,sex hormone binding globulin (SHBG) 的比例則會偏高,而這兩項生理變化會使得停經後婦女的 ER-positive breast cancer 的罹病風險降低。
  • 所以相較於其他婦女,停經後又罹患骨質疏鬆症的婦女,可能本身就是 ER-positive breast cancer 的低風險群。故此 study 沒有辦法外推到其他條件與分布更廣泛的乳癌主流患病族群(是說研究團隊也沒有想將這個結果外推到哪裡去)
事後分析的先天極限
  • FIT & HORIZON-PFT 本來就不是為了看這個 outcome 而設計的,所以本研究也只能以這些間接指標去做事後分析 (post-hoc analysis),因此若是要拿這種 post-hoc analysis 來驗證 observational study,並不是個能說服人的方式




另一方面,observational study 也有他們的缺陷存在

Bisphosphonate 的使用條件
  • 觀察性研究一般條件會比較粗略一點,像 WHI 研究中,過半的患者 (52.1%) 使用 bisphosphonate 的竟然不到一年...(難道你期待吃個半年就有此神效?)
初級預防 (Primary Prevention) 還是復發預防 (Secondary Prevention)?
  • 有些觀察性研究中收錄的 case 本身就曾患有乳癌並同時正在使用如 Anastrozole (Arimidex), letrozole (Femara) or exemestane (Aromasin) 等 aromatase inhibitor
  • 因此他們發現使用 bisphosphonate 可以降低乳癌的發作,其實某種程度上指的是 "復發率"。
  • 因有些觀察性研究中,case 有同時併用乳癌的治療或預防再復發的藥物,故無法去排除是 bisphosphonate 單用就有預防之功效?抑或是他們加強了 aromatase inhibitor 的效能?這就不得而知了。
Observational study 的先天限制
  • 畢竟是不同的研究設計,你無法要求 observational study 要篩得很 clear... 




Conclusions

  • 學理上,bisphosphonate 可以增強骨密度,減低骨折與骨病變事件,或許也有預防乳癌的神效。
  • 在許多觀察性研究 (observational study) 中發現,以 bisphosphonate 治療停經後之骨質疏鬆症婦女,可以減低乳癌發生率。
  • 在最新的隨機對照試驗 (randomized controlled trial, RCT) - FIT & HORIZON-PFT 顯示:alendronate (Fosamax) 與 zoledronic acid (Aclasta) 並無助於降低停經後之骨質疏鬆症婦女的乳癌風險。
  • 這是個瞭解 observational study 與 RCT 差異的好機會。



References

  1. J Clin Oncol. 2010 Aug 1;28(22):3582-90. 
  2. J Clin Oncol. 2010 Aug 1;28(22):3577-81.
  3. Lancet. 1996 Dec 7;348(9041):1535-41. 
  4. Osteoporos Int. 1993;3 Suppl 3:S29-39.  
  5. JAMA. 1998 Dec 23-30;280(24):2077-82. 
  6. N Engl J Med. 2007 May 3;356(18):1809-22.  
  7. JAMA Intern Med. 2014 Aug 11. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.3634.

2014年8月20日 星期三

冰桶挑戰的意義-淺談漸凍症 (Amyotrophic Lateral Sclerosis)

4DX-IMAX 影音介紹



簡介 (Introduction)


  肌萎縮性脊髓側索硬化症 (amyotrophic lateral sclerosis, ALS)是全球最常見的運動神經元疾病 (motor neuron disease, MND),又稱漸凍症。患者於發病後,其運動神經會開始出現漸進式的退化、解離,進而造成全身肌肉癱軟無力,最終導致呼吸衰竭而死亡的疾病。目前 ALS 缺乏有效的治療方式,因此直到今日,ALS 仍被認為是束手無策的絕症 (incurable disease) 之一。

全球漸凍人日 (Global Day for ALS/MND) 


  2000 年,在丹麥舉辦的 ALS/MND 病友大會正式制定:每年的 6 月 21 日為「全球漸凍人日[1]。這一天,也是美國大聯盟 (MLB) 紐約洋基隊明星球員 - Lou Gehrig (1903~1941) 被確診為 ALS 的日子,因此,ALS 也以 Lou Gehrig disease 稱之。



流行病學 (Epidemiology)


美國
  • 發生率:每年每 10 萬人之中有 1 - 2 人
  • 盛行率:全球每年每 10 萬人之中有 2 - 5 人發病
地域
  • 因地域與種族差異可能略有不同
  • 芬蘭 (Finland) 為全世界 ALS 發生率最高的國家,幾乎是其他地區的 2 倍,可能是與 C9ORF72 這個遺傳基因有關 [2]
  • 關島 (Guåhan) 曾是世界上 ALS 盛行率相當高的地區,但原因不明
性別與年齡 [3]
  • 發病率男多於女 (1.5-2 : 1)
  • 好發年齡自年輕到 80 幾歲都有可能,風險隨年齡增長而提高,直到 75 - 80 歲為止。
  • 自發性 ALS (sporatic ALS) 為所有 ALS 的大宗 (~90%)平均發病年齡:65 歲
  • 家族性 ALS (familial ALS) 僅佔所有患者的一成,其平均發病年齡:46 - 55 歲


徵候與症狀 (Signs & Symptoms)


  絕大多數的患者 (75-80%) 是由四肢 (limb) 開始出現肌肉抽搐 (cramping) 和無力 (weakness) 的症狀,接著出現靈活度下降、僵硬 (stiffness),以及肌肉萎縮 (atrophy)。隨著疾病持續惡化,患者會開始逐步喪失移動、說話、吃飯、呼吸等基礎自主能力 [4]。

  約有 20-25% 的 ALS 患者延髓 (bulbar) 發病,產生言語不清 (dysarthria)、聲音嘶啞 (hoarseness) 或降低講話音量,以及吞嚥困難 (dysphagia)、流口水 (drooling) 等症狀 [4]。

  此外,部分 ALS 患者也會出現情緒與認知障礙,如:不由自主的笑或哭 (involuntary laughing or crying)、憂鬱 (depression)、認知執行功能障礙 (impaired executive function) 和社交適應不良 (maladaptive social behavior) 等問題。

  ALS 患者自皮質 (cortex) 到脊髓前角 (anterior horn),幾乎整條運動神經元都被侵犯,但仍能保留情緒、智能與趕覺神經元功能,因此除非病患同時患有其他神經異常疾病(如糖尿病神經病變 diabetic neuropathy),否則 ALS 患者通常不會有感覺異常的症狀

  部分患者可能會出現失智 (dementia) 症狀,但大多出現於家族性 ALS 患者。



病因與病生理學 (Etiology & Pathophysiology)


  ALS 之病生理機轉至今仍未能完全明瞭,但一般認為,ALS 是多病因型疾病 (multifactorial)
  • Biochemical Changes: phosphorylated cell body filament accumulation, neuron malformation, axonal transport impairment, etc)
  • Glutamate Accumulation: excitotoxcicity by calcium-dependent pathway of NMDA
  • Superoxide Dismutase (SOD): SOD1 gene mutation in familial ALS
  • Insulin-like Growth Factor 1 (IGF-1): imbalance of IGF-1 & IGFBPs 1-6
  • Genetic Mutations linked to sporadic ALS: ANG, VEGF, SMN, etc
  • Familial ALS: inheritance, or X-linked, lead to juvenile form AMS
  在眾多致病機轉中,最著名的當屬麩胺酸之興奮毒性 (glutamate-induced excitotoxicity)因此 glutamate 與其受體 - N-methyl-D-aspartate receptor (NMDA) receptor 一直是學界致力研究的主流路徑



預後 (Prognosis)

  • AMS 患者最終大多會因呼吸肌肉衰竭而死
  • 推估存活時間中位數:3 years [5]
  • 確診後 5 年存活率:15%
  • 確診後 10 年存活率:~5%
  • 發病年齡較早、男性、起始發病位置為四肢者,可能有較長的存活預後
  • 額顳部執行功能障礙 (frontotemporal executive dysfunction) 可能在 ALS 發病前或發病後出現,但大多數自發性 ALS 並不會有明顯的失智與認知障礙問題。
  • 約有 15% 的 ALS 患者符合額顳葉癡呆 (frontotemporal dementia, FTD),而這些患者通常存活預後較差 [6, 7]


治療 (Therapy)


藥物治療 (Pharmacotherapy)


Anit-Glutamate Agent - Riluzole (Rilutek) [8, 9, 10]
  • 只能延緩 ALS 的進程,對病人生活品質與功能恢復並無顯著幫助
    • 在四個 class I trials 指出,可以延長 2 - 3 個月的存活期 [11]
    • 在其他 class II-III trials 指出,可以延長 6 - 21 個月的存活期
  • 抑制 glutamate 在突觸前神經 (pre-synaptically) 之釋放,並調控 sodium channel
  • 對延髓發病者的效果較佳
  • 副作用:噁心 (nausea)、麻木 (asthenia)、痙攣 (spasticity) 與 AST 輕度提高 (mild transaminase elevations)
  • 建議劑量:200 mg PO QD
  • 為目前唯一核准且為 AMS 之最佳治療方式 (Recommendation: Lv A; Evidence: Class I)

  其他藥物如 lithium carbonate,  IGF-1 (Myotrophin), vitamin E (alpha-tocopherol), creatine 等藥,目前都缺乏臨床效益。而其他實驗治療方式 (dexpramipexole, target therapy, immunosuppressive regimen, neruotrophic factors, gene therapy) 陸續緩步進行中。


非藥物治療 (Non-Pharmacotherapy)


  因 ALS 患者在吞嚥動作上可能會遭遇困難,因此,病人若能接受經皮內視鏡胃造口術(percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG) 導管介入以維持營養與進食,將有助於維持其體重與延長存活時間 (Recommendation: Lv B; Evidence: Class II) [12]。目前對於 PEG 放置的時間仍未有明確建議,但若病人肺活量 (forced vital capacity, FVC) 衰退至低於 50% 時,則放置 PEG 的併發症,如喉嚨痙攣 (laryngeal spasm)、局部感染 (localized infection)、胃出血 (gastric hemorrhage)、呼吸終止等風險則會逐漸提高,因此當病患 FVC 還在 50% 以上時,是較佳的 PEG 置放時機。



  由於 ALS 患者的呼吸肌肉會逐漸失能,因此供氧對於 ALS 患者是格外重要的議題。研究指出,當病人出現端坐呼吸 (orthopnea) 且最大吸氣壓(maximal inspiratory pressure, Pimax or MIP) < -60 cm,或出現明顯的高碳酸血症 (hypercapnia) 時,藉由非侵襲性呼吸器 (non-invasive ventilation, NIV) 的介入,可以延長患者之存活中位數,並能減緩 FVC 下降的進程 (Recommendation: Lv B; Evidence: Class I) [13]。




  對於呼吸能力衰退到末期的 ALS 患者,無論是 NIV 或是氣切式呼吸器 (tracheostomy invasive ventilation, TIV) 的介入,都是對病人有益處的。



支持性療法 (Supportive Care) [5]《皆未有實證建議》


肢體僵硬 (Spasticity)
  • Baclofen: 10 mg qd to tid, max: 80 mg/day
  • Tizanidine: 1 - 8 mg tid
肌肉束顫與肌肉抽搐 (Fasciculations and Muscle Cramps)
  • Magnesium: 5 mmol up to tid
  • Vitamin E: 400 IU bid
  • Quinine sulfate: 200 mg bid
  • Antiepileptic drugs: carbamazepine, phenytoin, etc
流口水 (Sialorrhea)
  • Botulinum toxin type B
  • Amitriptyline: 25 - 50 mg hs
  • Trihexyphenidyl: 0.5 - 2 mg as needed as tolerated
  • Atropine or benaropine: 0.25 - 0.75 mg or 1 - 2 mg
  • Transdermal hyoscine or scopolamine patches
病理性大笑或哭泣 (Pathological Laughing or Crying)
  • Amitriptyline: 10-150 mg
  • Fluvoxamine: 100-200 mg
  • Lithium carbonate: 400-800 mg
  • Levodopa: 500-600 mg
憂鬱 (Depression)
  • 約有 10% 的 ALS 患者會出現憂鬱症狀,應予以治療
  • 治療以 SSRI 為主,如 citalopram 10 - 40 mg/day



結語 (Conclusion)


  ALS 至今仍是醫界束手無策的絕症,患者在發病後需面對生理失能、心理調適與社會衝擊三方面的影響

  心理方面其他慢性病相較,ALS 的病程發展地相當快速,而許多患者在發病前可能是畫家、音樂家等職場佼佼者,在發病後無法繼續維持工作成就和參與,使得患者更難以接受逐步失能的事實,從而出現憂鬱、焦慮等精神與心理症狀社會方面,雖然 ALS 好發於 50 歲以上的族群,但社會上對患者的異樣眼光依然存在。著名的近代物理學家-霍金 (Stephen Hawking) 即是 ALS 患者,他發病後致力向世人宣導「可怕的不是疾病本身,而是因為『不瞭解』所帶來的社會歧視」的真理,為的便是要推倒由有色眼光築起的高牆,讓患者不必再面對社會接觸障礙這難以承受的痛

  對 ALS 患者來說,等待治癒之路有如漫漫長夜、暗暗無光,雖然我們潑了一身冰水並無法真正的感同身受,但挑戰活動本身的意義,便是希望我們可以在這個話題的引領下,花點時間去瞭解、去傾聽這個病症,或許,我們就能夠分攤一些患者心理上的煎熬。然而,在瞭解的過程中,我們也應該去反思,讓自己在往後面對身障者時,能給與充份的尊重與溫暖,便能消弭社會障礙於無形,我想這就是 ALS ice bucket challenge 想帶給我們的意義。



  
行善,是很自然而然的事情。

對於需要幫助的弱勢,請花一點時間去瞭解、去傾聽,

並給與你能提供的溫暖與幫助。

我們每一個人都可以是那最平凡的超級英雄。

讓我們一起努力讓世界變得更美好吧!


References

  1. Global Day - International Alliance of ALS/MND Associations
  2. Neurobiol Aging. 2012 Aug;33(8):1851.e1-5.
  3. Armon C. Epidemiology of ALS/MND. In: Shaw P and Strong M, eds. Motor Neuron Disorders. Elsevier Sciences: 2003:167-206.
  4. N Engl J Med. 2006 Jul 20;355(3):296-304.  
  5. Lancet. 2007 Jun 16;369(9578):2031-41.
  6. Neurology. 2011 Apr 5;76(14):1263-9.  
  7. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012 Jan;83(1):102-8.  
  8. N Engl J Med. 2001 May 31;344(22):1688-700. 
  9. Guidance on the Use of Riluzole (Rilutek) for the Treatment of Motor Neurone Disease. NICE Guidance NICE Technology Appraisals 20. Published date: Jan 2001.
  10. Neurology. 2009 Oct 13;73(15):1218-26.  
  11. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD001447.
  12. J Neurol. 1995 Oct;242(10):695-8.
  13. Lancet Neurol. 2006 Feb;5(2):140-7. 

2014年8月10日 星期日

第五屆 Medscape 全球最佳疫苗獎 (The 5th Installment of the Medscape Awards in Infectious Diseases: The Most Important Vaccine, 1980 - 2014)

一個棒棒糖英雄的溫暖故事...
所謂英雄,就是任何真心想要讓世界變得更好的人。
A hero is any person who really intents on making a better place for all people.

-特攻聯盟 2 (Kick-Ass 2), 2013


每個人,都可以是英雄!!!

讓我們一起讓這個世界變得更美麗吧!!!


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第五屆 Medscape 全球最佳疫苗獎 (1980 - 2014),入圍的有:


Pneumococcal Vaccine


Streptococcus pneumoniae (Pneumococcal) 為革藍氏陽性 (Gram-positive),鏈球菌屬。常造成肺炎 (pneumonia)、腦膜炎 (meningitis) 與菌血症 (bacteremia) 等感染。

19 世紀初,那是個 penicllin 與疫苗尚未問世的時代,至少有 80% 的社區型肺炎患者 (community-acquired pneumonia, CAP) 是肇因於 S. pneumoniae 感染。由於其高致病率與高死亡率,現代醫學之父 - Sir William Osler 甚至將 S. pneumoniae 形容為 "Captain of the men of death",足見其可怕之處 [1]。

S. pneumoniae 有許多血清型 (serotype),其中以 19A 與 6C 對人類威脅最大。而目前 23 價多醣體疫苗 (23-valent polysaccharide vaccine; Pneumovax 23) 與 13 價蛋白接合疫苗 (13-valent protein-conjugated vaccine; Prevnar 13) 這兩種疫苗,都能涵蓋這些血清型;雖然這兩種疫苗分別針對的客群略有差異,但都可望能減低 S. pneumoniae 對健康的威脅 [2]。



Human Papillomavirus Vaccine


人類乳突病毒 (HPV) 屬 dsDNA virus,是世界上盛行率相當高的性傳染病 (sexually transmitted disease, STD) ,也是子宮頸癌 (cervical cancer) 的風險因子之一 [3]。目前約有 170 型的 HPV 被獨立分離歸類,並依照造成子宮頸癌前病變 (cervical intraepithelial neoplasm, CIN) 的機率,可約略區分為高風險與低風險型。而高風險型之中,超過 70% 的子宮頸癌都是因為第 16 與 18 型 HPV 所造成的,足見其凶殘 [4]。

一般認為 HPV 的致癌機轉,是因為 HPV 16, 18 的 E6/E7 oncogene 造成細胞進潤增生與誘發癌化,此外 E6 與 E7 也會分別抑制人類的 p53 與 pRb 抑癌基因,造成細胞失去自我調控的能力 [5]。除了子宮頸癌之外,HPV 也陸續被發現與頭頸癌、口腔癌、食道癌、肺腺癌有關 [6]。

目前市面上有對抗 HPV 16, 18 的二價疫苗 - Cervarix (GSK),以及增加對抗 HPV 16, 11 型以預防生殖器疣 (genital warts) 的四價疫苗 - Gardasil (Merck)。由於 HPV 的傳染通常發生於第一次性交時,故疫苗建議在 10 - 14 歲時施打三劑,以確保疫苗保護力。

目前美國預防接種諮詢委員會建議在 2006 年建議女性施打 HPV 疫苗,並在 2009 年加入男性作為建議接種對象 [7]。

兩個藥廠都宣稱疫苗保護力可長達五年以上,但實際上這些 titer 是否能完全外推為臨床效益,目前學界對此議題仍有許多爭論... 



Haemophilus influenzae Type b Vaccine


H. influenzae 是流感嗜血桿菌,為革藍氏陰性桿菌 (Gram negative bacilli),依其夾膜 (polyribitol phosphate, PRP) 構造可分為 a, b, c, d, e & f ,共六種血清型。其中具有夾膜 (biofilm) 的 H. influenzae type b (Hib) 毒性最猛,約有 95% 的 H. influenzae 感染是由 Hib 造成 [8]。

Hib 常造成許多感染症,如菌血症、肺炎、會厭炎 (epiglottitis) 與腦膜炎,因此在疫苗還沒開發之前,Hib 每年在美國造成近 20,000 例的侵入性感染,當時,Hib 可說是全世界孩童最頭痛的壞蛋之一 [8]。

在台灣,Hib 造成的感染並沒有歐美來的多(約為 10% 左右),但即便感染個案較少,卻可能在感染後造成聽力障礙或耳聾 (deafness) 等嚴重神經後遺症,因此站在公衛的角度,Hib 疫苗仍有其價值。

目前台灣較常見的 Hib vaccine 為 Pediacel 五合一疫苗 ( DTaP-Hib-IPV),為自費施打品項:
  • 白喉類毒素 (diphtheria)
  • 破傷風類毒素 (tetanus toxoid)
  • 百日咳 (pertussis)
  • 小兒麻痺 (inactivated polio)
  • 純化多醣蛋白接合 Hib 



Hepatitis B Vaccine


Hepatitis B virus (HBV) 屬 dsDNA virus,主要感染途徑為血液 (blood: IV drug abuser, transfusion)、性交 (sexual) 與生產過程 (perinatal)。此外,由於 HBV 只要微量病毒就能造成感染,因此在醫療人員所發生的針扎意外之中,HBV 更是必須嚴肅致敬的對手。

據統計,全世界有 20 億人口感染 HBV,2.4 億人為慢性 B 肝帶原者,每年約有 60 萬人死於 HBV 相關肝病,如猛暴性肝炎 (fulminant hepatitis)末期肝病 (end-stage liver disease)肝細胞癌 (hepatocellular carcinoma, HCC) [9]。在台灣與中國等東亞地區,HBV 盛行率與複雜度,以及 HCC 之比率可以說是全世界最恐怖的地方...

HBV 從未在人工基質 (artificial media) 成功培養過... 所以要研發疫苗變得更加棘手。經過一再改革,終於在 1990 年代推出第三代較為成功的疫苗。

台灣對新生兒與高風險患者的 HBV 疫苗接種計畫已施行 20 餘年,成效卓越,足為世界之表率 [10] !!!

台灣常用品項為 安在時 Engerix-B (GSK)
(第一次聽到我還以為是南韓人的名字...)

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第五屆 Medscape 全球最佳疫苗獎 (1980 - 2014)

得獎的是...... Hepatitis B Vaccine !!!!


獲獎原因為以下幾點:
  • HBV vaccine 是唯一一支「該病源體過往從未在體外基質培養成功」的疫苗!!! 光難度就足以先加 50 分了 (50-points to Gryffindor!!!)
  • 這是第一支針對性交傳染病 (STD) 的疫苗(HPV vac: 我太晚出生了...)
  • 它能大大的降低死亡率,如猛暴性肝炎 (fulminant hepatitis)、末期肝病 (end-stage liver disease) 與肝細胞癌 (hepatocellular carcinoma, HCC)
  • 它是第一支能預防癌症發生的疫苗(肝細胞癌) (HPV vac: 又被搶先了...)



恭喜 HBV vaccine!!!



References

  1. Heffron R. Pneumonia. Cambridge, Mass: Harvard University Press; 1939:305.
  2. J Infect Dis. 2013 Dec 1;208(11):1813-20.
  3. Gynecol Obstet Fertil. 2010 Mar;38(3):199-204. 
  4. N Engl J Med. 2009 Jul 16;361(3):271-8. 
  5. Int J Oncol. 2013 Dec;43(6):1754-62. 
  6. Clin Exp Vaccine Res. 2014 Jul;3(2):168-75. 
  7. Advisory Committee on Immunization Practices. Advisory Committee on Immunization Practices recommended immunization schedule for adults aged 19 years or older: United States, 2014.
  8. MMWR Recomm Rep. 2014;63:1-14. 
  9. Lancet Infect Dis. 2002 Jul;2(7):395-403.
  10. Epidemiol Rev. 2006;28:126-35. Epub 2006 Jun 16. 

2014年8月4日 星期一

Erlotinib 讓你的睫毛變長了 (Erlotinib-Associated Trichomegaly)

今年的台灣,很不平靜,五月捷運喋血,七月澎湖空難,8/1 高雄氣爆... 歷史可以被原諒,但不能被遺忘,希望我們都能在傷痛中重新尋找奮起的力量,並尊重專業與恪守職業道德以避免悲劇重演。

8/3,我們家三姊弟一起在全家超商捐出了自己的一日所得,幫助這些不幸蒙難的朋友們儘速重建家園。而身邊的家人、朋友,也要好好關心珍惜彼此唷!!!

願生者堅強,傷者平安,亡者安息,天佑高雄,天佑台灣。

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還記得之前在學生時代,第一次讀到 latanoprost (Xalatan), travoprost (Travatan), unoprostone (Rescula), bimatoprost (Lumigan) 這些 Prostaglandin F2α analogue 這類藥物時 ,發現它可能會造成睫毛增生 (trichomegaly) 與角膜變色的副作用,就覺得:「哇!這種副作用也太酷了!

不過... 這類藥物在臨床的效果並不一定有效就是了 [1],但是目前 FDA 仍有核准 bimatoprost (Lumigan) 用於睫毛增長之適應症。
Bimatoprost (Lumigan) Indications. Mdx App.

除了廣為人知的 PGF-2α analogue 之外,用於非小細胞肺癌的 erlotinib (Tarceva) 在 2007 年起,也有陸續有報告指出 erlotinib 可能會造成睫毛增長 [2]。

上個月,JAMA 又分享了一個 Erlotinib-associated trichomegaly 的案例報告 [3]:


" 這是個 60 多歲的女性,服用 erlotinib 兩年半之後,開始出現睫毛增長的狀況,而且增長的問題還需要定期修剪來處理。 "


Front (A) and lateral (B) external photographs of a woman in her early 60s who had undergone treatment with erlotinib for more than 2 and a half years. She developed bilateral trichomegaly, which required constant trimming [3].


嗯... 這個藥這麼貴 ($ 1,251 NTD)睫毛增長副作用的發生率也很低,我想應該是不會有人想把它拿來長睫毛才是~



延伸閱讀



References

  1. J Am Acad Dermatol. 2009 Apr;60(4):705-6.
  2. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2007 Jan-Feb;23(1):65-6.
  3. JAMA Ophthalmol. 2014 Jul 31. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2014.545. [Epub ahead of print] 
  4. Int J Dermatol. 2012 Jun;51(6):631-46; quiz 643-4, 646.


2014年7月29日 星期二

Tyrosine-Kinase Inhibitors 之藥物交互作用 (Drug-Drug Interactions with Tyrosine-Kinase Inhibitors)

今年春天,台灣發生了很多事情。其中,有上千位醫療人員在下了班之後,仍是拖著疲憊的身體到了青島東路,為台灣人民值了一次又一次的班。

三月份過去了,但它離我們並不遠。當時當下,有些畫面,讓我們重新拾起對醫療的初衷與熱血。而在堅守醫療中立的每些角落,總有著一個個故事是我們未能親自參與的,但現在,我想將這些片段好好珍藏,你呢?


各位朋友們,我相信這本太陽花醫療志工團紀念冊,是值得您收藏的,請踴躍支持並鼓勵這些可愛的白袍兒吧~


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Tyrosine Kinase Inhibitor, the New Era of Hemato-Oncology


  過去十年,有許多 tyrosine-kinase inhibitors (TKIs) 相繼問世,在血液腫瘤學 (hemato-oncology) 的治療上有著卓著的貢獻。


  目前所有的 TKIs 都能藉由口服給藥,故有投藥方便 (convenient) 與提昇生活品質 (quality of life, QoL) 的優勢,此外,由於大多是的 TKIs 都是每日服用,因此相較於傳統化療的一週一次或數週一次之投予方式,TKI 能使腫瘤細胞暴露於更穩定、更一致的藥物濃度下。


  口服,不一定總是利大於弊。口服型態的藥物,其藥物動力學 (pharmacokinetics) 途徑上可能存在的藥物交互作用 (drug-drug interactions, DDIs) 是比較複雜的,因此,在 TKI 藥物日趨常用的現在,藥物交互作用無疑是血液腫瘤科醫師與藥師迫切關注的議題。


  Lancet Oncology 最近有一篇 review 整理的很棒 [1],以下是我閱讀後消化完的內容,僅供大家參考指教。


ps. 今天 NEJS 學長將這篇 reveiw 整理成簡單扼要的一篇文章唷!! 

【胃不舒服嗎?制酸劑可能讓你的肺癌標靶藥物白吃了!附口服標靶藥物交互作用整理表】





Drug-Drug Interactions with Tyrosine Kinase Inhibitors

首先以一張自製卡通圖來簡介 TKIs 路徑上,可能會發生 DDI 的各個路徑。


The General Pathway of Pharmacokinetics & Pharmacodynamics of Tyrosine Kinase Inhibitors. 
有鑑於在下常常會寫的比較冗長(寫的也不一定比較細緻...),所以這次先做結論與自製精美小表供作參照,有興趣的朋友再繼續往下看就好。

The Information of the Drug-Drug Interaction between Tyrosine Kinase Inhibitors & Acid-Suppressive Drugs, and QTc-Interval Prolongation Risk.
  • Abbreviation: w/, with; mut, mutation; H2RA, H2-antagonist; RCC, renal cellular carcinoma; GIST, gastrointestinal stromal tumors; HCC, hepatocellular carcinoma.
  • Symbol:  ✔: Yes, or can concomitant w/ TKI. X: Should avoid.  : Can be used 2-hr after TKI. _ : No data. ☾ : Separated w/ TKI from 12-hr interval. 
這張表在下整理了快兩個小時,想下載高畫質 (?) 的朋友可以點選以下連結:
JPG 圖片檔:http://goo.gl/OW58vU (字型不會隨電腦不同而改變,推薦)
PDF 文件檔:http://goo.gl/0ICg4Y

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《TKI 與 Acid-Suppressive Drug 糾葛之懶人記憶法》

  1. 如非必要,應避免與 PPI 併用
  2. 如非必要,應避免與 H2RA 併用,如須併用,則應先服用 TKI 兩小個時之後再吃 H2RA
  3. 除了 PPI 與 H2RA 之外的制酸劑,因其作用強度與作用時間都不強,故建議在 TKI 服下後 2 小時再吃 antacid 即可。 
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《TKI 與 QTc-Interval Prolongation 糾纏之懶人記憶法》

  1. 除非必要,應避免同時併用 CYP3A4 inhibitor或是其他可能導致 QTc-interval prolongation 的藥物 (prolonging drugs)。
  2. 若不得已須併用之,臨床醫師應充分告知病人 QTc-interval prolongation 可能的風險與症狀。
  3. 藥師應逐條審查病人藥歷,追蹤是否同時服用 CYP3A4 inhibitors 或 prolonging drugs (e.g., 5-HT3 antagonists, macrolides, antifungals, atypical antipsychotics, domperidone, etc)。
  4. 若需監測,建議在併用前 24 - 48 h併用後 1 週監測病人 ECG



------- 簡易版結束,此為漏漏長、碎碎念分隔線 -------



《註》這個表主要是參酌 Lancet Oncol. 2014 Jul;15(8):e315-e326 這篇 review [1],但這篇 review 中的 Table 1 關於 nilotinib 與 PPI 的敘述,讓人有些疑問:

"Proton-pump inhibitors: nilotinib can be used concomitantly"

表格中提到 esomeprazole 40 mg qd 會降低 nilotinib AUC 約 34%,這是出自 Norvatis 在 2010 的研究報告 [2]。根據報告內容得到了 AUC 下降 34% 與 Cmax 下降 27% 的藥動數據,但該研究團隊最後並沒有對 nilotinib 可否與 PPI 併服下結論,而其他醫學網站資訊則不建議 nilotinib 與 PPI 併用 [3]。因此在自製小表之中,還是保守的將 nilotinib 與 PPI 列為不建議使用,但證據不足的 " "。 




Pharmacokinetic Drug Interactions - Absorption

《Acid-Suppressive Drugs

  TKI 屬弱鹼性,因此根據環境 pH 值(胃酸)與自身 pKa 的不同,會有離子態 (ionised form) 與非離子態 (non-ionised form) 的比例分布,而 TKI 主要在 pH 值 1 左右的環境下以離子態呈現,並以較好的溶解度被腸道吸收

  當 PPI 這麼強效的抗胃酸分泌藥丟下去,胃中的 pH 值會從 1 提升到 4 ~ 5 不等,此時便會妨礙「大部分的」TKI 吸收,由於 PPI 的作用時間長,因此就算與 TKI 隔開 2 小時仍是會干擾 TKI 吸收,故不建議兩者併用。而 H2RA 作用時間相較 PPI 而言比較短,所以若是在吞下 TKI 後 2 hr 再服用 H2RA,應是不致於顯著影響 TKI 之吸收。而金屬鹽制酸劑類的作用不強且短暫,只需於服用 TKI 前 4 hr 或服用 TKI 後 2 hr 再吃金屬鹽胃藥即可。



Chelation

  目前沒有 TKI 與多價金屬離子產生螯合沈澱而影響吸收的報告。


Adsorption

  傳統膽鹽結合樹酯 (bile acid resin, BAR),如 cholestyramine,會吸付 TKI (e.g., regorafenib),應避免與之共服。 


Intestinal CYPs, Drug Metabolizing Enzyme & Drug Transporters

  併於下方 "Metabolism" 詳述。




Pharmacokinetic Drug Interactions - Distribution

Protein Binding

超懶人小結:
目前關於分佈相的交互作用都沒有太多證據,大致上只要記得 TKI 都具有高蛋白結合率就可以了。

TKI 主要結合的血中蛋白為 albumin 與 Alpha-1-acid glycoprotein (AGP),並有超高的蛋白結合率 (90% to > 99%)。


  • 被影響:曾有研究指出 clindamycin 會將 imatinib 自蛋白結合位給擠出來,但臨床意義不明。
  • 影響其他藥:學理上來說,TKI 可能會把某些高蛋白結合率的藥物給擠出去 (e.g., warfarin, phenytoin, etc),但目前尚未有足夠的研究報告。




Pharmacokinetic Drug Interactions - Metabolism

Drug Transporters

主要與 TKI 相關的 transporter 有以下三個大家族 (super-family):
  1. ATP-binding cassette transporters (ABC transporters): P-glycoprotein (ABCB1/MDR1), ABCG2, etc.
  2. Organic anion-transporting polypeptide (OATP)
  3. Organic cation transport (OCT)

The Association Between CYPs & Drug Transporters in TKI Absorption or Metabolism. Adapted from Lancet Oncol. 2014 Jul;15(8):e315-e326.

在 drug transporter 的研究上,以 P-glycoprotein 的研究報告最多最廣,但目前關於在 P-glycoprotein 的誘導或抑制作用,是否會對 TKI 的臨床療效產生具有意義的影響,仍屬未知。而關於 OATP 與 OCT 在 TKI 的研究,就更為稀少了。


Intestinal CYP3A4

Drug metabolizing enzymes (DMEs) 有許多系統,其中,TKI 主要經由 CYP3A4 路徑代謝,而人體腸道細胞富含 CYP3A4,因此,若在吸收相上發生酵素抑制或誘導作用,則可能會產生影響。如著名的 CYP3A4 inhibitor - 葡萄柚 (grapefruit),便會增加 sunitinib 與 nilotinib 的 AUC (sunitinib: 11%, nilotinib: 29%),但對 imatinib 之 AUC 則沒有影響。

但目前對這方面的研究還不多,並不太具有臨床意義。


Drug Metabolizing Enzyme

TKI 主要經由 CYP3A4 路徑代謝(複製貼上)因此容易受到 CYP3A4 inhibitor (e.g., ketoconazole, itraconazole, voriconazole) or CYP3A4 inducer (e.g., rifampicin, phenytoin, carbamazepine, genseng) 之影響,故高度建議 (highly recommended) 遇此狀況時應調整 TKI 劑量。

而部分 TKI 為 CYP3A4 inhibitor (crizotinib, dasatinib, imatinib)故當患者正在服用此種 TKI,且需服用某些治療安全區間較狹窄 (narrow therapeutics windows) 的藥物時 (e.g., cyclosporin, simvastatin, etc),須密切留意後者的毒性與可能副作用。或是乾脆將可能被影響的藥物換成其他路徑代謝的藥物,如將 simvastatin 換成 pravastatin (phase II sulfate conjugation) 會是比較好的選擇。

  • Erlotinib vs. CYP1A2 inhibitor (ciprofloxacin): decreased erlotinib dose per 50 mg steps when toxic effects are observed. 
  • Gefitinib vs. CYP3A4 inducer: increased gefitinib dose from 250 mg qd to 500 mg qd.
  • Imatinib vs. CYP3A4 inducer: increased imatinib dose at least 50%.
  • Lapatinib vs. CYP3A4 inducer: increased lapatinib daily dose stepwise from 1250 - 1500 mg to 4500 mg.
    • Lapatinib concomitant use w/ dexamethasone may increased hepatotoxic effects
  • Regorafenib vs. CYP3A4 inhibitor: should avoid
  • Ruxolitinib vs. CYP3A4 inhibitor: decreased ruxolitinib dose by 50% & monitored hematological toxicity (twice a week)
  • Vandetanib vs. CYP3A4 inducers: should avoid, may increased active metabolite toxicity
這麼多內容是不是眼睛都花了?我覺得我這輩子應該是背不起來...

《在下對 DDI of TKI-DME 的小心得》

  1. 許多藥物在代謝路徑上的交互作用並不一定具有臨床意義
  2. 若是證據夠強、臨床相關性夠明確,當然醫師一定根據共伴藥物的不同而調整 TKI 的劑量,此舉對病人是最好的選擇。
  3. 在台灣,截至目前為止,癌症患者若要使用這些貴鬆鬆的 TKI,大部分是需要經過審查通過,故核定之 TKI 的劑型與數量都是定值,並不像一般藥物可以方便又迅速的幫病人做調整劑量。
  4. 日後,政府很可能會將肺癌的 TKI 由現行的事前審查,改成事後核刪,不好意思,打錯了,是事後審查,這會不會讓臨床醫師更難為民眾做先期性的劑量調整,便不得而知了...
  5. 第二點提到,若是證據夠強、臨床相關性夠高,醫師會一開始就調整劑量的。但若是治療期間,無可避免的需要讓病人同時接受可能會影響 TKI 之 DME-inducer / inhibitor 治療時,則臨床醫師與藥師應謹慎留意 TKI 可能的毒性與副作用,並做好劑量調整計畫,以期在用藥安全與治療效益達到最適當 (optimization) 的平衡。



Pharmacokinetic Drug Interactions - Elimination

大多數的 TKI 都是走膽汁-糞便路徑排除renal clearance 在這方面的影響相較較少。此外,關於 TKI 排除相之研究目前所知甚少,也未能得知在此發生交互作用是否具有臨床意義。




Pharmacodynamic Drug Interactions 

在 TKI 的眾多副作用之中,QTc-interval prolongation 是較容易與其他藥物造成加成毒性的副作用。而根據研究顯示,部分 TKI 造成 QTc-interval prolongation 可能是肇因於干擾 hERG K+ channels,導致生理電流改變進而阻滯傳導 [4]。

TKI 與 QTc-interval prolongation 的相關性主要與藥物結構和其血中濃度有關。因此,如非必要,應盡量避免病人同時併用 CYP3A4 inhibitor,或是其他可能導致 QTc-interval prolongation 的藥物 (prolonging drugs)

若服用 TKI 的病人須同時服用 CYP3A4 inhibitor 或 prolonging drugs 時:
  • 臨床醫師應充分告知病人 QTc-interval prolongation 可能的風險與症狀。
  • 藥師應逐條審查病人的藥歷,追蹤是否同時服用 CYP3A4 inhibitors 或 prolonging drugs (e.g., 5-HT3 antagonists, macrolides, antifungals, atypical antipsychotics, domperidone, etc)。
若需監測,建議在併用前 24 - 48 h併用後 1 週監測病人 ECG


落腳新醫院的第一篇,紀念一下 ^_^



References

  1. Lancet Oncol. 2014 Jul;15(8):e315-e326. 
  2. J Clin Pharmacol. 2010 Aug;50(8):960-7
  3. RxList.com. The Internet Drug Index. Tasigna Capsules Informations. 
  4. N Engl J Med. 2004 Mar 4;350(10):1013-22.