2017年6月20日 星期二

血液透析患者使用 vancomycin 之建議濃度監測時機

間歇性透析 (intermittent hemodialysis; iH/D) 患者若是接受 vancomycin 靜脈注射治療感染症,建議抽血時間會是在透析前?還是透析後呢?

如果想透析後抽,應該透析後多久再抽呢?


蛤?洗完腎多久抽?有差嗎?嗯... 其實有的。


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首先,先讓我們來看看透析對 vancomycin 的影響:

  • 目前 H/D 大多以高透量透析為主 (high flux; HF)。高透量膜的可以清除中、大分子的尿毒與雜質,也能在短時間移除大量水份和濾除小分子毒素。
  • 根據研究顯示,每經過 3 - 4 小時的 HF-H/D 後,vancomycin 的血中濃度約略會下降 30  - 38% [1]。

接下來我們來看看 vancomycin 在末期腎病 (end stage renal disease; ESRD) 並接受 iH/D 的患者,其血中濃度的變化 [2]:
  • 在透析前,vancomycin 的血中濃度是下降的非常緩慢的,而且分布穩定,斜率非常的和緩。
  • 在 4 小時的透析期間,血中 vancomycin 濃度快速被透析膜洗出,而呈現急遽下降的曲線,並於透析結束後,達到 vancomycin 血中濃度的最低點
  • 透析結束後的 4 - 6 小時中,vancomycin 的血中濃度會因反彈現象 (rebound effect) 而出現重分布期 (redistribution phase),主要因素有二:
  1. 血中的 vancomycin 自蛋白結合態的形式中,部分釋出為自由態 (free form) 而達到新的平衡。
    * vancomycin protein binding: 18% (ESRD) to 55% (normal renal function).
  2. 部分已穿透至組織腔的 vancomycin,重新回填回血管腔中 (Vd, 0.2 - 1.25 L/kg)。
  • 待重分布期結束後,vancomycin 的血中濃度轉以非常緩慢的速度下降。
因此,我們可以發現相較於透析後,在透析前的時間點抽測 vancomycin serum level,受到的干擾因素會比較少,因此目前大部分的文獻也是建議抽測 pre-H/D vancomycin level 為調整劑量的依據 (prefer method)[3]。此外選在透析前抽測 vancomycin 血中濃度,或許能幫檢驗科爭取時間,並有機會及時地在透析完之後,立刻調整劑量。

若要等透析後才抽,的確是也有少部分文獻支持這樣做啦,只是要等透析結束後 4 - 6 hr,亦即待重分布期結束之後,才會測得比較穩定的濃度;如果透析結束後馬上抽,反而容易因為誤判濃度而添加不必要的高劑量 vancomycin (under-estimate)。
另一方面,vancomycin 通常會在透析後跟著給,如果好巧不巧這位仁兄剛好是濃度比較低的,而你又想等到透析後 4 -6 小時才測濃度,某種程度上可能會讓他處於 8 - 10 hr 的 vancomycin sub-therapeutics level 狀態(透析 4 hr + 重分布 4 - 6 hr = 8 - 10 hr),或許也為治療增添了一些不確定性。

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對於 ESRD-iH/D 患者接受 vancomycin 治療,vancomycin 之建議濃度為 [3]:
  1. 對於輕、中度或非複雜性感染:
    • pre-H/D serum vancomycin level: 10 - 20 ug/mL
    • post-H/D serum vancomycin level: 10 - 15 ug/mL
  2. 對於重度或複雜性感染:
    • pre-H/D serum vancomycin level: 15 - 25 ug/mL
    • post-H/D serum vancomycin level: 10 - 20 ug/mL


References:

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