2019年7月29日 星期一

Ceftaroline fosamil於CRRT之建議劑量


Ceftaroline fosamil (Zinforo) 是第五代頭孢菌素 (5th generation cephalosporin),能有效抑制多種 Penicillin binding protein (PBP),包含 PBP2a, 2b & 2x,因此對於 MSSA, MRSA,以及對 ceftriaxone 具有抗藥性的 Streptococcus pneumoniae 仍有相當強大的殺菌能力
Ceftaroline 常用劑量為
  • 皮膚軟組織感染、肺炎:600 mg iv q12h
  • 全身性 MRSA 感染(肺炎、菌血症):600 mg iv q8h
腎功能不全之劑量調整(以 600 mg q12h 為基準劑量)
  • CrCl >50 mL/min: usual dose
  • CrCl 30-50: 400 mg iv q12h
  • CrCl 15-30: 300 mg iv q12h
  • CrCl <15: 200 mg iv q12h
  • Hemodialysis (HD): 200 mg iv q12h
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那麼 ceftaroline 於連續性腎臟替代治療下 (continuous renal replacement therapy, CRRT) 的劑量建議呢?

首先,截至 2019/07/25 之前,PubMed 以及各大二三級文獻上,並沒有關於 ceftaroline 於 CRRT 的劑量建議資料。透過 Google,我們發現奧地利學者 (Florian Thalhammer, Medical University of Vienna) 主持了一個有機會解答這項問題的臨床試驗 (NCT02007122)
Multiple-dose Pharmacokinetics of Ceftaroline During Continuous and Intermittent Renal Replacement Therapy in Patients Requiring Renal Replacement Therapy
  • 該研究在 2013/12 開始進行,預估於 2018/08 結束
  • 該研究之試驗結果,到目前還沒被正式刊登
因為我們急於瞭解這個問題,因此我們寄信給 Prof. Thalhammer,教授也很快的回了我們 email,並提供他實驗中的 dosing protocol 提供我們做參考,真的非常非常感謝他(為表示尊重與倫理,在此不會公開揭露 Prof. Thalhammer 提供的數據)


政治歸政治,Protocol 歸 Protocol,兒子歸兒子


正當我們猶豫著要怎麼、或者該不該使用這個 protocol dose 時,Antimicrob Agents Chemother. 在 2019/7/26 新刊載的這篇 review article 即時的提供了我們另一個訊息 (Pistolesi V, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2019 Jul 25;63(8). pii: e00583-19):

Table 3. - IV antimicrobial dosing in critically ill patients with acute kidney injury.
  • Ceftaroline dose in intermittent HD: 200-400 mg iv q12h
  • Ceftaroline dose in CVVH: 400-600 mg iv q12h
# 這些劑量都是指 maintenance dose,而 loading dose 理論上不會受到腎功能影響而有所改變。
# 上述劑量是從 review article 中,由藥物的物化特性與藥動參數推估出的建議

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好的,以現有資料來看,確實,都是比較間接推導的劑量建議,有些狀況是沒辦法被分析的:
  • 病人是否還有殘餘腎功能(恰巧我們的病人原本就處於 ESRD 狀態)
  • 治療適應症(是否為複雜性/全身性 MRSA 感染)
  • 該菌株是否對 ceftaroline 的感受度為劑量依賴性 (susceptible-dose dependent; SDD) 的難纏菌株(有少部分的 MRSA 對 ceftaroline 為 SDD,但臺灣多數的醫院是沒辦法做相關測試的)


我只是一位平凡的藥師,基於現有的資料(以及我們醫院沒辦法測 ceftaroline 的藥敏之限制),我想對於「複雜性 MRSA 感染」且正在接受 CVVH 治療的患者,我會視病況將劑量略微拉升,以求取較高的治療把握,並謹慎監測相關副作用
loading dose: 600 mg,maintenance dose: 400-600 mg iv q12h-q8h
再強調一次,這不是專家意見唷!這是平凡人的拙見...

而未來,隨著那篇奧地利研究等其他有 TDM 參酌的文獻被發表,或許就能有更貼近臨床的資料可供參酌。


另一方面,基於 beta-lactam antibiotic 都是 time-dependent bactericidal 的特性,而 CRRT 又是持續不斷的在移除這些藥物,那麼若是將藥物輸注時間適度延長 (extended infusion, or prolong infusion),學理上確實是可以接受的,但目前對於 ceftaroline 仍未有強烈證據支持此法,且安定性資料闕如,因此個人傾向先使用 1 h/dose 的方式,待日後湊到更多資料,再評估是否再延長輸注時間。

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不同的臨床醫療工作者,對於同一份實證資料,可能會有不同的解讀以及信賴程度。

相對的,同一份實證資料,也不一定適合應用於每一位病人。

而作為一位藥師,我想盡最大的努力,將這些救命武器以最適合的方式應用在病人身上。

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特別感謝 Tina 和小 Q