2017年2月24日 星期五

VX 神經毒素-絕地任務引領特務暗殺時尚 20 年

最近最夯的毒

大概就是疑似被北韓特務拿來暗殺金正男的神經毒素 - VX!



〔VX 是什麼?〕

VX 的縮寫是「venomous agent X」,於美軍化學部隊的代號為「EA-2192」;IUPAC: O-ethyl S-[2-(diisopropylamino) ethyl] methylphosphonothioate。

VX 純品為無色無味、低揮發性、高黏滯度的油狀液體,外觀近似機油。工業品的 VX 則為淡黃、棕黃色的油狀液體,有硫醇 (thiol) 氣味(能用心去聞也是蠻狂的)。由於高穩定性、低揮發性的物化性質,使 VX 即便在爆炸性分散後依然能有高度且持久的毒性(難怪絕地任務的漢默將軍會去偷這種化學武器飛彈!)[1-2]。

VX 是於 1954 年被英國帝國化學公司 (Imperial Chemical Industries; ICI) 研發出來的一系列有機磷殺蟲劑 (organophosphate, OP chemical compound) 之一,當時 ICI 將其中一項產物的商品化販售 (Amiton)。但由於這項毒物實在是太凶殘了,因此很快被撤回下市,英國史塔克國防工業當然不會錯過這個有戰略潛能的武器,於是立刻收編分析,並一度被其他國家實驗其作為生化武器的威能,實驗結果就是把四千多隻綿羊殺的不要不要的 [3]。
    
       
〔VX 很厲害嗎?〕

VX 是一種有機磷神經毒素 (nerve agent),為第三級生物戰劑 (may cause irreversible effects which can be life-threatening),MicroMedex REPROTEX / HAZARDTEXT 甚至形容 VX 是:

" ... They are probably the most poisonous of the known chemical warfare agents & confer high lethality in exposed populations, both military and civilians. "

可能是現存已知最強生物戰劑啊啊啊啊~~~

VX 以液體狀接觸或是氣化後吸入,均能在幾分鐘內快速抑制 acetylcholinesterase (AChE),導致乙醯膽鹼 (ACh) 無法被其水解而大量堆積。若為經皮接觸(或經臉接觸)者,初期症狀是接觸部位肌肉抽搐或大量排汗,接著噁心及嘔吐,DMSO 可大幅增加皮膚對 VX 的吸收率(所以那條抹在金正男臉上的手帕塗的是複方嗎?);吸入接觸者,則會出現流鼻水、劇烈支氣管收縮和胸悶;縮瞳 (miosis) 可以說是最明顯的早期症狀(所以當下狂點散瞳劑 atropine 可能就... 就死的比較有尊嚴一點),而後期則會導致中樞抑制、癲癇、心律不整、全身抽搐最終呼吸衰竭而死 [4]。
  • MUSCARINIC (PARASYMPATHETIC) EFFECTS
    may include bradycardia, bronchospasm, bronchorrhea, salivation, lacrimation, diaphoresis, vomiting, diarrhea, and miosis. 
  • NICOTINIC (SYMPATHETIC AND MOTOR) EFFECTS
    may include tachycardia, hypertension, fasciculations, muscle cramps, weakness, and respiratory paralysis.
  • CENTRAL EFFECTS
    may include CNS depression, agitation, confusion, psychosis, delirium, coma, and seizures. CNS effects may be slowly reversible or irreversible.
<最低致死濃度>
  • Inhalation: 10 mg*min/m^3 to a 70 kg human adult at 15 L/min. 
  • Skin exposure: 6 mg (Sidell & Borak, 1992), or 86 mcg/kg (RTECS, 2000). 
  • An accidental release of VX in Skull Valley, Utah in 1968 killed approximately 4500 sheep. Some of the sheep killed were more than 40 miles away from the accident site (Columbia , 2001; HSDB , 2001). 綿羊 QQ
這一類的軍事神經毒素只要短暫接觸即可能在 1 - 10 分鐘之內死亡,若暴露濃度較低則可能延遲到 1 - 2 小時才死亡。
  • VX 氣化後的毒性,是著名的沙林毒氣 (Sarin) 的 100 倍!
  • VX 皮膚接觸的毒性,是著名的水果香化學武器-塔崩 (Tabun) 的 300 倍!

因此,VX 的毒發速度快過一日喪命散,毒性劇烈高過含笑半步癲!



〔VX 中毒處理〕

首先:要儘速移除患者身上可能的暴露(衣物?毒性凍膠或毒液?搬離毒氣室?),並盡可能維持呼吸道暢通及建立氣管內管(不需要再給 succinylcholine 之類的藥物了,中毒者已經夠鬆了)。直接口對口人工呼吸可能會跟著死,並不建議。若為口服食入,到院前可先給予活性炭吸附看,催吐可能會加重症狀,是絕對禁忌 [4-6]。

VX 是速效且毒性劇烈的有機磷神經毒素,暴露量幾乎就決定了一個人的生死,但依然可以靠對有機磷中毒卍解的 Antidote 套餐:Atropine + Pralidoxime (2-pyridine aldoxime methyl chloride; 2-PAM) 試著反轉毒性 [4-6]。
  • Atropine: antagonize muscarinic effects
  • 2-PAM: reverse neuromuscular blockade
若是在戰場上中毒,可是沒有時間叫救護車的,所以也有軍用的 Antidote kit:
  • ATNAA (Antidote Treatment Nerve Agent Autoinjector; 現行美軍裝備 ) 與 MARK-I autoinjector kit (2008 年停產)
    -> 每一套 kit 含有兩套自動注射針,分別為 atropine 2.1 mg/0.7 ml 與 2-PAM 600 mg/2 ml,直接肌肉注射即可。
這種解毒劑似乎不用像凱吉哥一樣,要這麼帥氣的拿解毒針捅心臟... 我們還是捅一般肌肉就好了...

此外,如有癲癇症狀,建議以 diazepam 等 BZDs 反轉,若反應不佳,可考慮加入 phenobarbital 與 propofol 協同治療。
      
   
〔小結〕

原以為電影裡的東西看看就好,沒想到 1996 年的電影內容,引領了 20 年後的特務暗殺...



〔References〕
  1. Chambers, Michael. "Substance Name: VX". ChemIDplus. U.S. National Library of Medicine, National Institutes of Health.
  2. Material Safety Data Sheet "Lethal Nerve Agent (VX)". 
  3. Greg Goebel. A History Of Chemical Warfare.
  4. VX. Truven Health Analytics. Micromedex: Toxicology: Information to evaluate chemical incidents (HAZARDTEXT).
  5. Military nerve agents. Truven Health Analytics. Micromedex: Toxicology: Information to evaluate chemical incidents (HAZARDTEXT).
  6. Military nerve agents. Truven Health Analytics. Micromedex: Toxicology: Information to evaluate and treat acute exposures (MEDITEXT)


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最後推薦大家絕地任務 (The Rock, 1996) 這部電影,IMBd 7.4 !
可以說是經典中的經典啊!
連電影配樂都是經典中的經典!

連過了 20 年的今日,鄉民都還是深深的懷念著這部神作呢!





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補充:
ATNAA: DOSE: ADULT: One ATNAA into the lateral thigh muscle or buttocks. Wait 10 - 15 min for effect (Prod Info ATNAA ANTIDOTE TREATMENT – NERVE AGENT, AUTO-INJECTOR intramuscular injection solution, 2002).
-> 建議 IM 戳大腿肌或臀大肌
-> 凱吉哥:導演,叫我拿解毒針戳咖噌能看嗎?戳心臟比較帥啦!


補充:
Therapeutic plasma concentrations of pralidoxime exceeding 4 mcg/mL were achieved within 4 - 8 min after injection (Sidell & Groff, 1974).
-> 2-PAM 的作用時間其實蠻快的~

2017年2月22日 星期三

Tienam (imipenem/cilastatin) 腎功能劑量調整


前幾天去演講的時候,主任忽然問我:「你的部落格是不是長草很久了?」

唉呀.... 我想說這些草長著長著應該就會進化了 0rz

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這週查資料的時候發現,Tienam (imipenem/cilastatin) 在 UpToDate 的腎功能調整建議似乎做了一些調整(我是這週才發現的,應該是我 lag 了) 原本的腎功能劑量調整建議,是依照數個不同的原訂目標劑量 (1 gm/day, 1.5 gm/day, 2 gm/day, 3 gm/day or 4 gm/day) 作為參照指標,並依照腎功能 (CLCr in C-G equation) (橫軸)與病人體重(縱軸)作為劑量調整的建議。
這次 UpToDate 取消了以 daily dose 1 gm 和 1.5 gm 之原訂目標劑量之調整建議,並拿掉體重的變向,改為比較精簡的方式呈現(如圖中的 US labeling)
不過... 我原本就比較常依照熱病 Sanford Guide 和 Canadian labeling 的建議作調整啦~ 畢竟菌種及其感受度似乎是比較重要的考量。 另外在 CVVH 的部份,原本熱病建議是 500 - 1000 mg BID,但 UpToDate 建議除了以往的 500 mg q8h 之外,對於部分難打的抗藥性菌種 (Pseudomonas with MIC > 4 ug/ml) 或是其他深層感染,可以提高到 500 mg q6h 的高劑量治療 畢竟近年來越來越多文獻指出,CVVH 洗藥的功力確實是不容小覷(CVVH: 能撈就撈!能濾就濾!)... 因此在部分嚴重感染症或高階抗藥性菌種感染的狀況下,使用 high dose tienam 似乎也是可以接受的。此外,我認為這種 time-dependent 的 beta-lactam antibiotic 還是把給藥頻次縮短一點,似乎會比較符合藥品自身的 PK/PD 概念。 ---- 無論如何,在腎功能不全的病患使用這個藥物,一定要份外注意患者有沒有發生神經學副作用喔!不然放電成癲癇皮卡丘可是一點都不有趣了! #這篇其實就是一個很腿毛的小發現 #絕對不是要拿來衝發文量的