Once-Daily Dose Aminoglycoside 用於腎功能不全患者之劑量調整 (The Dose-Adjustment of Once-Daily Dose Aminoglycoside in Patient with Renal Impairment)

前幾天遇到一位急性腎盂腎炎 (acute pyelonephritis, APN) 的患者，腎功能不是太好 (Clcr ~38 ml/min)。

醫龍醫師問道：「這種腎功能不好的病人，如果我想用 once-daily gentamicin，要怎麼調？」

當下翻開熱病 (The Sanford Antimicrobial Guide)，很快的找到了 once-daily dose 腎功能調整的表格可供參查 [1]。而回到辦公室後，我不死心的撈了一下 PubMed，發現原來還有另一種調整 interval 的方式。

這些 nomogram 主要分為 Hartford [2], Barnes-Jewish Hospital [3]，以及 University of Rochester [4]，目前大約以 Hartford 較為主流。
 　　

這些 nomogram 是以起始大劑量給予後 (ex, gentamicin 7 mg/kg based on TBW or 5 mg/kg based on IBW as starting dose)，再進行 TDM，並依照 Cockcroft–Gault equation 計算出患者的 CLcr 以對照給藥間隔，作為患者的 once-daily dose [5]。

其中要注意的是，根據不同的 nomogram，也有不同的建議體重作為劑量調整依據：

• Hartford：真實體重 (TBW, total body weight)
• Barnes-Jewish Hospital：理想體重 (IBW, idea body weight)
• University of Rochester：真實體重 (TBW)

至於肥胖者 (TBW > 120% x IBW)，則建議以校正體重 (ABW, adjusted body weight) 作為劑量調整依據。

此外，對於腎功能較差的 (CLcr < 30 or < 20 ml/min)、孕婦、嬰兒、燒燙傷面積 > 20% BSA 等特殊族群，由於他們本身病況可能存在著極大的個體差異，因此這些 nomogram 並不建議應用於這些變化度較高的族群。


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【豆知識複習時間】

 　　　
Aminoglycoside 是著名的濃度依賴型殺菌性抗生素 (concentration-dependence bactericidal)，有著神奇的 post-antibiotic effect (PAE)，更由於當其與 beta-lactam 類抗生素搭配時所提供的協同作用，臨床上可說是有著相當威猛的殺菌效果。

相較於傳統的 multiple-daily dosing 給藥方式，依據 aminoglycoside 藥物動力學特性所設計的 once-daily dosing 提供了許多好處：

• 給藥便利
• 療效：除了在心內膜炎 (infective endocarditis, IE) 與 neutropenic fever 這些比較嚴重、複雜的病症，目前還是多以 multiple-daily dosing 治療為主之外，在其他較單純的感染症的治療上，once-daily dosing 提供的效果並不會比較差。
• 副作用：部分文獻指出，once-daily dose 雖然瞬間高濃度可以滿載腎臟細胞，但飽和後濃度即開始下降，腎臟細胞有足夠的時間平衡 aminoglycoside 造成的損傷，故 once-daily dose 似乎對腎功能影響較小（耳毒性方面也有學者提出相似的推論）。

   　　　

【碎碎唸】
　　
是說... 今天如果是遇上 Enterococcus faecalis infective endocarditis 的腎功能不全患者，並不需要硬上 gentamicin，反而可以換成 ceftriaxone 作為 ampicillin 的協同武器，效果不但不會變差，也比較不會爆腎唷 [6]。


　　

Reference

1. Aminoglycosides, overview [mono- graph]. In: Sanford Antimicrobial Guide [online database]. Sperryville, VA: San- ford Guide (accessed 2014 Jul 1)
2. Antimicrob Agents Chemother. 1995 Mar; 39(3): 650–655. 
3. Clin Infect Dis. 1997 May;24(5):786-95. 
4. Int J Clin Pharmacol Ther. 1997 Jun;35(6):223-6.
5. Am J Health Syst Pharm. 2015 Aug 15;72(16):1357-64. 
6. Clin Infect Dis. 2013 May;56(9):1261-8. 

Linezolid 之藥物不良反應：乳酸中毒 (Linezolid-Induced Lactic Acidosis)

這荒廢沒寫東西的這段日子
遇到了兩個疑似 linezolid (Zyvox®) 引起之乳酸中毒 (lactic acidosis) 的案例。
　　　
乳酸中毒可以依據是否為灌流不足與否，粗略分成 type A 與 type B，以及許多臨床上難以分變得 mixed type。

由上圖可知，type A 主要是屬於灌流或供氧不足所致，因此在敗血性休克 (septic shock)、低血容休克 (hypovolemic shock) 與一氧化碳中毒時，會傾向於走向 type A lactic acidosis。

至於 type 則與灌流失常較不相關，可能是粒線體被破壞或其他機能異常所致，如 diabetic ketoacidosis，以及鼎鼎大名的 metformin 與抗反轉錄病毒藥物 (anti-retrovial therapy, ART) 中的部份 NRTI 類藥物，則屬於 type B lactic acidosis。

然而，臨床上我們有時候很難區分患者究竟為 type A 或 type B，因此 lactic acidosis 也是可能以 mixed type 的形式呈現。

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好的，新年新希望是文章要寫的簡短扼要一點～！

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自從 2003 年，全球首例 linezolid-induced lactic acidosis 被刊載在 NEJM 開始 [1]，大家便開始逐漸重視這個會致死的問題，以下簡單用 Q & A 的方式幫助我們了解這個 ADR：
　　

Q. Linezolid-induced lactic acidosis 的機轉為何？

• 不明，但可能跟影響氧化壓力，並干擾粒線體蛋白的合成與穩定性有關 [2, 3]。
• diminished global oxygen consumption & abnormally high venous oxygen saturation.
• interfere with mitochondrial protein synthesis with secondary mitonuclear imbalance.

 　　

Q. 發生 linezolid-induced lactic acidosis 機率多高呢？

• Incidence: 2.3 - 6.8% [2, 4]
• 亦有研究指出，小孩子發生 linezolid-induced lactic acidosis 的風險高於成人。

　　　　

Q. (Onset) 使用 linezolid 後，大約多久之後較容易出現 linezolid-induced lactic acidosis ?

• 一般而言，長期使用 (> 28 天) 較容易出現  linezolid-induced lactic acidosis。
• 針對成人族群，根據南韓研究指出，相較於使用 linezolid 少於 6 週者，使用 linezolid 超過 6 週者，發生 lactic acidosis 的風險顯著較高 (p = 0.0014) [2]。
• 反觀孩童族群，土耳其研究的系列病例報告 (case series study) 指出，使用 linezolid 約 2 天後便可能發生 lactic acidosis，且發生率高達 16% [5]。

Q. 當使用 linezolid 的患者併用 metformin 或 NRTI (zidovudine, didanosine) 等具有可能會 lactic acidosis 的藥物，是否會加重此副作用的發生率？

• 以學理上來推測 －可能會。但目前 linezolid-induced lactic acidosis 大多局限於病例報告，尚缺乏足夠實證建立此併用是否具有風險加成。

        　　　

Q. 腎功能不好，是否可能加成 linezolid-induced lactic acidosis 的發生率或嚴重性？

• Linezolid 本身僅有 30% 是由腎臟代謝，但 linezolid 在腎功能異常患者的 PK/PD 幾乎與腎功能正常患者無異，且研究中並未發現腎功能與 linezolid-induced lactic acidosis 具有顯著相關性。
• 雖然現有證據顯示腎功能並不會增添 linezolid-induced lactic acidosis 的發生率，但由於腎功能障礙的患者本身平衡酸鹼與離子的能力較差，因此若是腎病患者發生 linezolid-induced lactic acidosis，可能因為腎臟更無法代償酸血症的狀況，導致患者快速惡化為致死性的酸中毒。

Q. 肝功能不好，是否可能加成 linezolid-induced lactic acidosis 的發生率？

• 肝臟是 linezolid 主要的代謝路徑，據研究指出，肝功能異常者，linezolid 可能會在體內堆積至 4 - 6 倍的濃度；另一方面，乳酸主要是由肝臟進行代謝。因此，目前普遍認為，肝功能異常、肝硬化的患者，發生 linezolid-induced lactic acidosis 的風險較高。

      　　　

Q. Linezolid-induced lactic acidosis 的預後？

• 有研究指出死亡率約為 26% (9/35) [2]
• Linezolid-induced lactic acidosis 可能是沒有症狀的，故可能有些輕症或早期停藥的案例並未被納入或報導，故其致死率並不容易客觀計算。
• 若能早期發現，早期停藥，早期介入，高乳酸血症可望在 2 週內恢復正常。

  　　

Q. 所以咧？

• Keep the ADR in mind!
• 若患者需長期治療時，應審慎追蹤患者的電解質和血中乳酸濃度。
• 當患者出現噁心、嘔吐、換氣速度變快等症狀時，需要更加警覺是否發生 linezolid-induced lactic acidosis。

Q. 有沒有其他 linezolid 使用上應該要注意的副作用 [4]？

• 骨髓抑制 (myelosupression)，通常會在使用後第二週先出現血小板降低，乃至於白血球或全血球降低，應每週監測全血球計數 (CBC)。
• 低血糖
• MAO 抑制 & Serotonin syndrome (SS)：請避免併用 meperidine (pethidine, demerol), SSRI, SNRI，盡量避免併用 tramadol, TCA 等可能會影響 serotonin 的藥物。服藥期間避免攝取大量富含 tyramine 的食物。
• 神經病變：通常發生於使用超過 28 天或數個月以後，好發於末梢神經病變 (peripheral neuropathy) 之四肢末端麻木、刺痛，以及視神經病變 (optic neuropathy) 之複視、失焦與視野狹窄，若長期使用 linezolid，建議衛教患者並逐月追蹤。
• 腹瀉與偽膜性結腸炎

Reference

1. N Engl J Med. 2003 Jan 2;348(1):86-7.
2. Int J Infect Dis. 2015 Feb;31:47-52.
3. Protti A, Ronchi D, et al. Crit Care Med. 2015 Dec 9. [Epub ahead of print]
4. Diagn Microbiol Infect Dis. 2008 Dec;62(4):407-10. 
5. Int J Antimicrob Agents. 2014 Oct;44(4):334-6. 

血有牛菌，要做腸鏡 (Streptococcus bovis vs. Colorectal Cancer)

今天是小編生日，生日禮物是流感...
吃了一粒 Tamiflu 後便覺神清氣爽，精神百倍 (最好是啦)
所以想趕快敲敲鍵盤，跟各位分享一個過年前夢到的 case。

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77 y/o 女性
病史：COPD, hypertension, type II DM, chronic constipation
此次因懷疑社區型肺炎 (community-acquired pneumonia, CAP)、泌尿道感染 (UTI)、胃腸道出血 (stool OB: 3+)，入院治療。

Rx:  levofloxacin 500 mg IVD QD
        lansoprazole 1# PO QD
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痰液培養 (sputum culture)：Klebsiella pneumoniae
尿液培養 (urine culture, M/urine)：E. coli (ESBL+)
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故將抗生素調整為 ertapenem 1 gm IVD QD

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三天後，血液培養報告出爐：Streptococcus bovis 

在夢見這個 case 的前幾週，諺哥查房的時候有聊到這隻古靈精怪的菌
今日藥師與之狹路相逢，除了興奮之外，還是興奮啊!!!

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Streptococcus bovis 一般被翻作「牛鏈球菌」(哞)，屬革蘭氏陽性球菌 (Gram-positive cocci, GPC)。在鏈球菌的分類中 (Lancefield group)，S. bovis 與腸球菌 (Enterococcus) 同屬 Group D Streptococci (GDS) [1]。

S. bovis 其實又被人稱作是一個 "group"，因為 S. bovis 又可依生物特徵類型而區分為 biotype 1 (又稱 S. gallolyticus) 與 biotype II。但部分醫院的檢測儀器可能無法檢體中 S. bovis 屬於何者。

S. bovis 是人類與哺乳類腸道菌叢，一般承平時期是與宿主相安無事的，就算便便培養出一堆細菌之中有見到它，也不用太過擔心。

但是... 當理應無菌的血液檢體發現 S. bovis 的存在時... 我們可能就要嚴肅看待了：

• S. bovis biotype I 之菌血症較與心內膜炎 (endocarditis)(OR 16.61; 95%CI 2.03-6.81) 及結腸直腸道癌 (colorectal cancer, CRC)(OR, 7.26; 95%CI 3.94-13.36) 呈現高度相關 [2, 3]。
• S. bovis biotype II 則可能與膽道疾病較為相關。

S. bovis 身為一隻 GPC，很會沾很會黏，遇到心臟就停下來狂長狂咬是很合邏輯的，但是為什麼 biotype I 會跟大腸癌有關係呢？其實真正的學理機轉至今仍未完全被明瞭 [4]，但推估可能是 S. bovis 所表現的蛋白，對大腸惡性癌細胞與其周遭環境特別有親和性（壞壞惹人愛），並進一步隨著惡性細胞侵襲黏膜下組織後，流入血液中長好長滿。

相較於同樣都屬於 GDS 的壞鄰居 Enterococcus 而言，S. bovis 的武裝程度是很低的，對大部分的 beta-lactam 都具有敏感性。目前，針對 S. bovis 之菌血症的建議治療如下：

• 第一線治療：penicillin (唉呀缺藥), ceftriaxone, ampicillin
• 替代治療：vancomycin, teicoplanin
• 若對 beta-lactam 過敏，亦不耐受 glycopeptides 時，可選用 daptomycin
• 對於 beta-lactam MIC 較高的菌株，可考慮加上 gentamicin 協同治療
• linezolid 與 tigecycline 通常在 in vitro 呈現有效，但其血中濃度太低，較不適合用於治療菌血症或心內膜炎

當成年患者為 S. bovis biotype I 菌血症時，必須有兩警覺：

• 心內膜炎 (infective endocarditis, IE)  －若是 blood culture 兩套都陽性，可以考慮排個心臟超音波掃一下有沒有長髒東西。
• 積極評估大腸結腸癌的風險  －建議所有患者接受大腸鏡檢查 (colonoscopy)(Grade 1A)
• 若結果為陰性，建議 4 - 6 個月後再追蹤一次。
• 需同時評估患者是否伴有肝臟疾病或腸道外之惡性病症。

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夢裡面這位患者大腸鏡檢查結果為多處息肉 (polyp)，預計之後再進行追蹤。

References

1. BMJ Case Rep. 2012 Dec 5;201.. pii: bcr2012006961.
2. Clin Infect Dis. 2011 Nov;53(9):870-8. 
3. Colorectal Dis. 2014 Sep;16(9):672-80.
4. J Exp Clin Cancer Res. 2011 Jan 20;30:11.

預防侵襲性黴菌感染的海神三叉戟 - Posaconazole (The Ideal Azole Prophylaxis of Invasive Fungal Infection: Posaconazole)

Poseidon by Erik VonLehmann

波賽頓 (Poseidon, Ποσειδών) 是海神
　　
嗯... 這跟商品名叫波賽特 (Posanol) 的 posaconazole 一點關係也沒有XD
　　
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侵襲性黴菌感染 (invasive fungal infection, IFI) 是免疫不全 (immunocompromised) 患者最常見的感染症與致死原因之一。因此，對於罹患 acute myeloid leukemia (AML), myelodysplastic syndrome (MDS) 之血癌患者，需要接受高劑量誘導化療（把體內惡性白血球全打掛），或是接受造血幹細胞移植 (hematopoietic stem cell transplantation, HSCT) 並發生移植物抗宿主疾病 (graft vs. host disease, GVHD) 的患者，一般都建議投予 azole 類抗黴菌藥物預防 IFI (azole prophylaxis)。

  　　　　
近年來，由於 azole prophylaxis 的介入，IFI 出現的時機不但向後推遲，導致 IFI 的菌種也因 azole 的篩選而出現了版圖更迭 [1-3]：

• Pathogens: Aspergillus (~60%), Candida (~30%) & Zygomycosis (~10%)

• Candida 也因為 azole prophylaxis 的介入，產生了內部菌種重整：
• 以往常見的 C. albicans 被全面壓制
• 對 fluconazole 有高抗性的 C. krusei 和 C. glabrata 逐漸崛起

Posaconazole (Posanol, PCZ) 屬於新一代的 triazole 類抗黴菌藥物，殺菌效力較 fluconazole, itraconazole, voriconazole 為廣，除了能有效對抗 Candida 與 Aspergillus 之外，對 Fusarium sp., Mucormycosis (白黴菌病，亦稱 Zygomycosis) 等其他 Molds 與特殊菌種也具有抗菌效果，故 posaconazole 不僅被用以作為 azole prophylaxis 的首選，亦是難治型黴菌的後線治療用藥。






目前，對於 AML 或是 HSCT 作為 IFI prophylaxis 方面，posaconazole 普遍被認為是最具成本效益 (cost-effectiveness) 優勢的選擇 [4-5]。

Posaconazole 口服懸液劑 vs. 錠劑

根據藥理學研究的資料顯示，posaconazole 若要達到預防 IFI 之效果，其穩定狀態血中濃度 (Css) 應至少 > 700 ng/ml；而若要用於治療 IFI，則其 Css 必須提升至 > 1,000 ng/ml。目前研究皆認為，相較於口服懸液劑劑型，使用 posaconazole 錠劑能顯著地達到較高且較穩定的理想 Css：

使用 posaconazole 錠劑的患者雖然能達到較高的血中濃度，但副作用發生率卻並未隨之提高。此外，使用錠劑劑型的患者，較不易因併用制酸劑 (H2-blocker or proton pump inhibitor)、患者腹瀉、或出現 GVHD 等狀況而導致 Css 低於建議治療濃度，對患者 IFI 的預防與治療效果，應是更有保障的選擇 [6-7]。

劑量建議與調整 [8-9, 12-13]

• 不管是錠劑還是懸液劑型，posaconazole 使用的第一天都需要 loading。

• Posaconazole 錠劑用於預防與治療 IFI 的建議劑量都是一樣的；懸液劑則有所分別。

• 懸液劑型建議與食物併服（高脂肪食物尤佳）。

• Posaconazole 錠劑不建議撥半使用，亦不建議磨粉使用。

為了解決 posaconazole 懸液劑吸收不良的缺陷，藥廠開發了一種全新的 delayed release 劑型。此劑型是由 posaconazole 與 pH-sensitive polymer hypromellose acetate succinate (HPMCAS) 以特殊的製程 (hot-melt extrusion) 混合而成的 "drug-polymer combination"，提供了藥劑學上的兩大優勢 [14]：

1. pH-sensitive ─  HPMCAS 能減少其包覆的 posaconazole 在強酸環境下釋放，並待至腸道酸鹼環境下再行釋放，增加 posaconazole 的吸收。
2. prevent recrystallization  ─  HPMCAS 可減少 posaconazole 在腸道中發生再結晶化 (recrystallization)，提升吸收率與穩定性。

有了 HPMCAS 溫柔的懷抱，posaconazole 錠劑得以發揮極高的口服生體可用率，也較不易受吸收環境變化而產生顯著影響，依然能維持高效且穩定的血中濃度。

      

健保核准適應症 [8-13]

• 目前治療侵襲性麴菌感染 (invasive aspergillosis)、Scedosporium sp. 或是 Fusarium sp. 感染，主要還是以 voriconazole 為主（amphotericin B 也是另一個選擇），而 posaconazole 目前的主戰場仍是在「預防」 HSCT / AML / MDS 患者之 IFI 的部份。

• 在適應症方面，雖然對於 HSCT 患者而言，posaconazole 與 voriconazole 都有拿到適應症核准，但是在 AML / MDS 患者的部份，只有 posaconazole 拿到此適應症。

• Posaconazole 懸液劑有拿到難治型口咽念珠菌感染的適應症，而錠劑則無此適應症核可。

• Posaconazole 目前若用在「治療」方面，大概就是專打其他 azole 打不下來的菌種，或是先天對 voriconazole 具有抗性的 Mucormycosis。

治療花費粗估

• TW-DRG 三月份就要上路了，你用這麼藥幹嘛... 安心上路吧

• 這兒我們就不精算搭配的飲食花費等複雜的花費考量了，我們純粹就單價與治療天數 [8, 9, 11]：
• 在「預防」IFI 方面的花費：錠劑 > 懸液劑
• 在很少很少會用到的「治療」取向方面的花費：懸液劑 >> 錠劑

• 在最常用的「預防」IFI 方面，以 28 日療程計算，錠劑雖然貴了將近 5,000 元，但能夠維持較高與較穩定的血中濃度，以及不容易被其他藥物、飲食所影響而導致 breakthrough fungal infection，造成治療失敗（很多接受誘導化療後的病人都會出現食慾低落的問題，而因胃腸道出血需服用 PPI 的患者在比例也並不低），因此個人主觀看法認為這個這 5,000 元花下去是利大於弊的選擇。

結語

海神波賽特 Posaconazole 是一個相當昂貴的藥物，然而，它無疑是現役最強的預防侵襲性黴菌感染藥物。目前，臺灣有錠劑與懸液劑劑型，這兩種劑型彼此各擅勝場，服用方式也有所不同，處方時需格外注意。

References

1. Clin Infect Dis. 2009 Feb 1;48(3):265-73.  
2. Clin Infect Dis. 2010 Apr 15;50(8):1091-100.
3. Clin Infect Dis. 2010 Apr 15;50(8):1101-11.
4. Antimicrob Agents Chemother. 2015 Nov 2;60(1):376-86.
5. J Med Econ. 2015 May;18(5):341-8.
6. Antimicrob Agents Chemother. 2015 Aug;59(8):4424-8. 
7. Antimicrob Agents Chemother. 2014 Nov;58(11):6993-5. 
8. Posaconazole (Posanol®) 100 mg/tab 藥物仿單 
9. Posaconazole (Posanol®) 40 mg/ml; 105 ml/bot oral suspension 藥物仿單 
10. Voriconazole (Vfend®) 藥物仿單 
11. 西藥、醫療器材、化粧品許可證查詢。衛生福利部食品藥物管理署。Accessed Jan 12th, 2016。 
12. Micromedex 2.0. Truven Health Analytics, Inc. Greenwood Village, CO. Available at: http://www.micromedexsolutions.com. Accessed Jan 12th, 2016. 
13. Lexi-Drugs. Lexicomp. Wolters Kluwer Health, Inc. Hudson, OH. Available at: http://online.lexi.com. Accessed Jan 12th, 2016.
14. Clin Pharmacol. 2015 Dec 23;8:1-8.

EACS 發佈 2015 年 HIV 感染治療指引 (EACS Guideline for Treatment of HIV-Infected adults in EU)

阿嬤說：「你哪係繼續拖稿下去，天公伯馬美蕩原諒你~ 」

阿公說：「你 1/16 哪係謀企投票，天公伯馬美蕩原諒你~」

天公伯：「那個... 我有點忙...」

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誌謝：感謝感染科帥氣松哥的推薦，讓我接觸到這個實用 guideline。

European AIDS Clinical Society (EACS) 在今年 10 月發佈了新版的治療指引 (又拖稿了...) [1]。

相較起美國的學會治療指引總是漏漏長一大串，歐洲的治療指引往往比較實用簡潔。這次 EACS 不僅遵循古法發佈了電子版 PDF 全文，也很潮的在行動裝置平台發佈了專屬 app，相當令人激賞。

• English PDF
• EACS Guidelines app 
• Apple iOS
• Android App on Google Play

看看他們在 Apple iOS 上呈現的精美畫面~

 

簡潔扼要的整理出各種情境需要注意的 ART (anti-retroviral therapy) 要訣。

 

　　

例如說在懷孕期間的 HIV 婦女，ART 該怎麼選擇。

     　　　

也提到了最讓人頭痛的 TB / HIV confection 時，建議的治療組合 (regimen)，以及最讓人惱怒的劑量調整。

• 表格中提到，當 rifampicin 與 raltegravir (isentress; RAL) 併用時，RAL 的劑量可使用 400 mg or 800 mg BID，這個目前有文獻指出，就算 RAL 不調升到 800 mg BID，僅使用 400 mg BID 的標準劑量也依然能維持足夠的治療效果（跟 efavirenz 一樣）[2]。 

　　   

另一方面，AIDS 患身除了本身體況變化之外，共服用藥或疾病也常導致患者肝腎功能異常。此時，除了 micromedex app 之外，EACS 整理的友善表格也提供我們快速檢索的快捷功能。

     　　

   　　

　　

同樣的，我們知道 ART 常會伴隨著許多各式各樣的副作用 (翻桌)，EACS 從藥理分類乃至藥物比較的表格，能讓我們快一點釐清哪個藥物是嫌疑最大的兇手。

這份 guideline 涵蓋的內容非常詳盡，包括 ART 與各大類藥物的交互作用、HIV 患者同時患有慢性病時的藥物治療建議、HIV 共併感染的治療，以及伺機性感染 (opportunistic infections, OIs) 的探討，大多都是以貼心的表格呈現，相當實用。

誠心的推薦您這套感染科臨床人員手機必備 App！真心不騙！

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無關本文，但極為重要的事：

2016/01/16，無論如何，請為你，和為你孩子的未來，投下你心中支持的候選人與政黨（記住要投「總統」、「區域立委或原住民立委」，還有「政黨票」喔），讓我們一起讓臺灣變得更好。

Reference

1. EACS Guideline 8.0 for Treatment of HIV-infected adults in European.
2. Clin Infect Dis. 2015 Oct 15;61(8):1328-35.