Once-Daily Dose Aminoglycoside 用於腎功能不全患者之劑量調整 (The Dose-Adjustment of Once-Daily Dose Aminoglycoside in Patient with Renal Impairment)

前幾天遇到一位急性腎盂腎炎 (acute pyelonephritis, APN) 的患者，腎功能不是太好 (Clcr ~38 ml/min)。

醫龍醫師問道：「這種腎功能不好的病人，如果我想用 once-daily gentamicin，要怎麼調？」

當下翻開熱病 (The Sanford Antimicrobial Guide)，很快的找到了 once-daily dose 腎功能調整的表格可供參查 [1]。而回到辦公室後，我不死心的撈了一下 PubMed，發現原來還有另一種調整 interval 的方式。

這些 nomogram 主要分為 Hartford [2], Barnes-Jewish Hospital [3]，以及 University of Rochester [4]，目前大約以 Hartford 較為主流。
 　　

這些 nomogram 是以起始大劑量給予後 (ex, gentamicin 7 mg/kg based on TBW or 5 mg/kg based on IBW as starting dose)，再進行 TDM，並依照 Cockcroft–Gault equation 計算出患者的 CLcr 以對照給藥間隔，作為患者的 once-daily dose [5]。

其中要注意的是，根據不同的 nomogram，也有不同的建議體重作為劑量調整依據：

• Hartford：真實體重 (TBW, total body weight)
• Barnes-Jewish Hospital：理想體重 (IBW, idea body weight)
• University of Rochester：真實體重 (TBW)

至於肥胖者 (TBW > 120% x IBW)，則建議以校正體重 (ABW, adjusted body weight) 作為劑量調整依據。

此外，對於腎功能較差的 (CLcr < 30 or < 20 ml/min)、孕婦、嬰兒、燒燙傷面積 > 20% BSA 等特殊族群，由於他們本身病況可能存在著極大的個體差異，因此這些 nomogram 並不建議應用於這些變化度較高的族群。


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【豆知識複習時間】

 　　　
Aminoglycoside 是著名的濃度依賴型殺菌性抗生素 (concentration-dependence bactericidal)，有著神奇的 post-antibiotic effect (PAE)，更由於當其與 beta-lactam 類抗生素搭配時所提供的協同作用，臨床上可說是有著相當威猛的殺菌效果。

相較於傳統的 multiple-daily dosing 給藥方式，依據 aminoglycoside 藥物動力學特性所設計的 once-daily dosing 提供了許多好處：

• 給藥便利
• 療效：除了在心內膜炎 (infective endocarditis, IE) 與 neutropenic fever 這些比較嚴重、複雜的病症，目前還是多以 multiple-daily dosing 治療為主之外，在其他較單純的感染症的治療上，once-daily dosing 提供的效果並不會比較差。
• 副作用：部分文獻指出，once-daily dose 雖然瞬間高濃度可以滿載腎臟細胞，但飽和後濃度即開始下降，腎臟細胞有足夠的時間平衡 aminoglycoside 造成的損傷，故 once-daily dose 似乎對腎功能影響較小（耳毒性方面也有學者提出相似的推論）。

   　　　

【碎碎唸】
　　
是說... 今天如果是遇上 Enterococcus faecalis infective endocarditis 的腎功能不全患者，並不需要硬上 gentamicin，反而可以換成 ceftriaxone 作為 ampicillin 的協同武器，效果不但不會變差，也比較不會爆腎唷 [6]。


　　

Reference

1. Aminoglycosides, overview [mono- graph]. In: Sanford Antimicrobial Guide [online database]. Sperryville, VA: San- ford Guide (accessed 2014 Jul 1)
2. Antimicrob Agents Chemother. 1995 Mar; 39(3): 650–655. 
3. Clin Infect Dis. 1997 May;24(5):786-95. 
4. Int J Clin Pharmacol Ther. 1997 Jun;35(6):223-6.
5. Am J Health Syst Pharm. 2015 Aug 15;72(16):1357-64. 
6. Clin Infect Dis. 2013 May;56(9):1261-8.