2020年 HIV 單錠處方 (single tablet regimen; STR) 小整理

 Link: http://bit.ly/3oVH7hA

更正：ver. 2020.01.05 

• Dovato 於 GEMINI study 中，因藥物不良反應而停藥的比例應為 2.1%，原版本 (2020.12.16) 誤植為 0.3% 是我的疏失，非常抱歉。

更正：ver. 2020.02.08：

• 因應 GSK/ViiV 來信建議，因任何不良反應事件導致停藥的比例為 2.1％，其中僅 0.8% 被認為是與藥物不良反應相關而停藥，但研究中並沒有清楚交代其他幾個停藥的案例為何能被排除相關性，故保留 0.8-2.1% 這個區間以茲參考 (ver 2020.02.08)。 
• 更正 Delstrigo 與 rifabutin 並用時，可於服用 Delstrigo 後 12 小時，再額外多服用一顆單方 doravirine (DOR) 100mg。並維持到服用完最後一劑 rifabutin 再過 2 週，始可恢復單用 Delstrigo (ECAS)。

在照顧 HIV 病友的醫療團隊、台灣愛滋病學會、各個 NGO，還有政府，以及藥廠的持續努力下，「90-90-90」的指標，我們不斷進步：從 2019 年達到了「87-90-94」，2020 年我們更進一步達成「90-92-95」，這樣的成績是令人振奮的，能成為照護團隊的一員並為此貢獻一點心力，我覺得既幸運又榮幸（雖然去年就說過這句話，但今年還是一樣的心情 ^^）。

HIV 抗反轉錄病毒藥以單錠處方 (single tablet regimen; STR) 的形態降臨後，大幅的增加病友的服藥方便性、順從性，也增加了醫師開藥的簡便性，更讓藥師可以瀟灑快意的調配藥品 (燦笑)，可以說 STR 的普及，創造了三贏的局面！

☑ 2020 年 3 月，滋若愷 Juluca (dolutegravir/rilpivirine; DTG/RPV) 加入了治療的行列；2020 年 12 月，洛瓦梭 Dovato (dolutegravir/lamivudine; DTG/3TC) 以及達滋克 Delstrigo (tenofovir disoproxil fumarate/lamivudine/doravirine; TDF/3TC/DOR) 也加入了處方使用規範的第一線推薦處方中。

👍 滋若愷 Juluca (DTG/RPV) 

• 僅作為「當病毒量達到穩定控制後之處方轉換 (stable-switch)」，所以不適合用以治療新診斷、病毒量還沒穩定控制的病人。
• 不適合治療 HBV/HIV coinfection：Juluca 為雙藥處方 (2 drug regimen; 2DR)，且不含有任何能治療 HBV 感染的成份，請別用來治療本身具有 B 型肝炎帶原的 HIV 病友。
• 隨餐服用、謹慎注意並服的胃藥是否具有交互作用：Juluca 含有 rilpivirine (RPV)，應隨餐服用，雖然仿單沒寫當次餐點的建議熱量，但基於 Complera 的資料，建議當次餐點熱量仍應大於 390 kCal。併用 PPI 為 RPV 的使用禁忌，與 H2 blocker 或制酸劑也須錯開一定的時間才能使用，請特別注意這方面的交互作用。
• Juluca 為腎病者的友善用藥：雖然 Juluca 仿單顯示其於 CrCl <30 mL/min 之腎功能障礙者的使用經驗較少，但根據藥動學資料，DTG 與 RPV 於腎功能障礙者，應該都不需要調整劑量。
• 體重增加是嵌合酶抑制劑 (InSTi) 使用者常被觀察到的狀況，但其機轉仍未明瞭，而且其造成的體重增加對身體究竟是好事壞仍有待釐清。此外，如經過飲食控制與生活習慣調整，體重增加的趨勢可望趨緩。

✨ ✨ ✨ ✨ ✨ ✨

若病友服用抗病毒藥一段時間後，出現體重增加或其他副作用並為此困擾，請與你所屬的醫療團隊討論對策，絕對不要隨便停藥，好好壓制病毒才能好好保護你自己！

✨ ✨ ✨ ✨ ✨ ✨

👍 洛瓦梭 Dovato (DTG/3TC) 

• 第一個被核准用於治療 HIV 新診斷病人的 2DR STR（但目前還是有「不建議用於病毒量超過50萬 copies/mL」的使用限制），改寫何大一博士於 1995 年奠基的三合一高效抗病毒雞尾酒套餐鐵律。一般認為，Dovato 的抗藥屏障 (genetic barrier) 不亞於 Triumeq，非常強效。
• 不建議用於 HIV/HBV coinfection：Dovato 雖然有 3TC 可以壓制 HBV，但過往的資料顯示，單用 3TC 治療一段時間後，HBV 較容易對其產生抗藥性。因此若是同時合併 HIV/HBV 感染，仍舊建議使用含有 tenofovir 的處方。
• Dovato 是揮別傷心，只剩清純的天使版 Triumeq：相較於 Triumeq (ABC/3TC/DTG)，Dovata 不含 abacavir (ABC)，因此比較沒有心毒性的長期疑慮。對於本身有心血管病史、年齡較長的感染者而言，是相對友善的選擇。
• Dovato 併用 rifapentine 的安全性仍有待商榷：個人認為 Triumeq 與 rifapentine 的資料，未必能完全沿用到 Dovato 上，或許可以等後續臨床研究出爐再做評估。

👍 達滋克 Delstrigo (TDF/3TC/DOR)

• 空腹、隨餐都可以的新一代 nNRTI STR：doravirine (DOR) 為新一代 nNRTI，藥品吸收不受食物影響，適合看心情吃早餐 (?) 的人。但也由於是 nNRTI，因此相較於第二代 InSTi (Biktarvy, Triumeq, Dovato) 與蛋白酶抑制劑 Symtuza 而言，Delstrigo 的抗藥屏障 (genetic barrier) 是偏低。
• Delstrigo 搭載 TDF，CrCl <50 mL/min 者不建議使用；並需注意長期腎功能與骨密度變化：TDF 的原罪
• Delstrigo 不建議與代謝酵素誘導劑 (CYP3A4 inducer) 併用：DOR 主要經由 CYP3A4 代謝，因此有使用 carbamazepine, phenytoin, oxcarbazepine, phenobarbital, rifampin 或 rifapentine 等 CYP3A4 inducer 之感染者，不建議使用 Delstrigo。
• 註：Delstrigo 與 rifabutin 並用時，可於服用 Delstrigo 後 12 小時，再額外多服用一顆單方 doravirine (DOR) 100mg。並維持到服用完最後一劑 rifabutin 再過 2 週，始可恢復單用 Delstrigo (ECAS)）

• 臨床試驗顯示，使用 Delstrigo 者似乎不會有體重增加的問題，這點倒是與 rilpivirine 相當（不過如果天天搭雞排配 Odefsey 應該還是會胖啦...）。

👍 信澤力 Symtuza (TAF/FTC/DRV/C)

• 需隨餐使用的 PI STR，擁有相當高的抗藥屏障：可作為其他第一線治療失敗後的救援治療；對於使用 pre-exposure prophylaxis (PrEP) 失敗而感染 HIV 的 B 型肝炎帶原者，Symtuza 是推薦的選擇。
• 交互作用很複雜：有 darunavir (DRV) 又有 cobicistat，交互作用既多且雜。

👍 吉他韋 Biktarvy (TAF/FTC/BIC)

• Biktarvy 可以同時治療 HIV/HBV infection，對肝腎功能障礙族群的泛用性較高，交互作用較少，副作用輕微，長期安全性佳，更有著比肩於 Triumeq 的超高抗藥屏障，而且不用衛教要不要隨餐服用 (開心)，可說是幾乎符合 "Same-Day Antiretroviral Therapy" 條件的好藥。
• Biktarvy 可以說是沒什麼死角，除了需要特別閃 rifampin, rifapentine 之外，大概可以討論的就只剩體重增加的問題，但坦白說此影響究竟是好是壞目前仍沒有定論，因此仍要強調「若擔憂體重增加，請與醫療團隊討論，不要擅自停藥」。

👍  安以斯 Odefsey (TAF/FTC/RPV)

• 安全有效，但不建議用於病毒量 >10 萬 copies/mL 者：Odefsey 是對腎功能與骨質健康更友善的 TAF 版 Complera，對於需要使用抗病毒藥物長期治療的個案，是更理想的選擇。
• 隨餐服用、謹慎注意並服的胃藥是否具有交互作用：Odefsey 含有 rilpivirine (RPV)，應隨餐服用，雖然仿單沒寫當次餐點的建議熱量，但基於 Complera 的資料，建議當次餐點熱量仍應大於 390 kCal。併用 PPI 為 RPV 的使用禁忌，與 H2 blocker 或制酸劑也須錯開一定的時間才能使用，請特別注意這方面的交互作用。
• 抗藥屏障較低，也同樣很怕代謝酵素誘導劑。

👍   三恩美 Triumeq (ABC/3TC/DTG)

• 制霸過去四年的王者：夠強效，無視病毒量；抗藥屏障超高；空腹隨餐都可以吃；不干擾 HCV DAA；超級大一粒（幸好可以剝半、磨粉）。
• 心毒性疑慮：洋人資料顯示，長期使用 abacavir (ABC) 可能會增加缺血性心臟病風險。
• Triumeq 也具有體重增加的疑慮，我要強調第三次：「若擔憂體重增加，請與醫療團隊討論，不要擅自停藥」。
• 不建議用於 HIV/HBV coinfection：Triumeq 雖然有 3TC 可以壓制 HBV，但過往的資料顯示，單用 3TC 治療一段時間後，HBV 較容易對其產生抗藥性。因此若是同時合併 HIV/HBV 感染，仍舊建議使用含有 tenofovir 的處方。
• 當與 rifampin 併用時，應審慎調整 Triumeq 與 DTG 的劑量。

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☑ HIV STR vs. HCV DAA

• 使用 Maviret 者，請避免使用 Atripla 或 Symtuza。
• 使用 Epclusa 者，請避免使用 Atripla。
• 使用含有 sofosbuvir 成分之 DAA (Harvoni, Epclusa) 者，若併用含有 TDF 成分之 ART (Atripla, Delstrigo)，應謹慎監測腎功能變化。

☑ 治療 HIV/TB coinfection 時，與 rifampin 的交互作用始終是讓人困擾的問題：Atripla 仍舊是最方便百搭的選擇；Triumeq 或 Dovato 則需額外加一顆 dolutegravir 並錯開服用（個人認為 Dovato 的資料還是偏少的）；其餘的 Odefsey, Delstrigo, Genvoya, Biktarvy, Symtuza, Juluca 則不建議與 rifampin 一起使用。

☑ 針對具有潛伏 TB 感染 (LTBI) 的 HIV 感染者，9H 或 3HP 是最常用的治療處方，其中方便又有效的 3HP 因含有 rifapentine，可能會降低 Atripla 以外的 HIV STR 之療效，出手前宜審慎評估；而基於 DOLPHIN trial 的研究結果，使用 Triumeq 者，當其病毒量達到穩定控制時，始可考慮使用 3HP。而 Dovato 與 3HP 搭配的安全性，個人認為仍須累積更多實證資料以做參酌。



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製表與整理：亞東紀念醫院感染科 HIV 照護團隊
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感謝：亞東紀念醫院感染科、HIV個管師團隊、藥學部

特別感謝楊家瑞醫師的指導和鼓勵
感謝台灣愛滋病學會與各大藥廠舉辦相關研討會，讓我們醫療人員可以更精進專業能力，提供給病友更好的照顧品質

表格下載 (PNG)：http://bit.ly/382Df7u

表格下載 (PDF)：http://bit.ly/3r04uZb

#HIV #AIDS #亞東醫院 #ART #ARV #antiretroviral #SingleTabletRegimen #STR #IDPharmacist
#科學能幫助瞭解真相
#同理心可以減少歧視


2019年 HIV 單藥錠 (single tablet regimen; STR) 小整理

Link: http://bit.ly/2IBN9Ba

在照顧 HIV 病友的醫療團隊、台灣愛滋病學會、紅絲帶、露德等協會，還有政府，以及藥廠的持續努力下，臺灣在 2019 年達到了 84-88-94 的成績，這並不容易，而能成為照護團隊的一員並為此貢獻一點心力，我覺得既幸運又榮幸。

☑ 2019年10月起，Biktarvy 與 Odefsey 這兩個新朋友加入了 HIV 第一線用藥的行列：

👍 Biktarvy 可以同時治療 HIV/HBV infection，對肝腎功能障礙族群的泛用性較高，交互作用較少，副作用輕微，長期安全性佳，更有著比肩於 Triumeq 的超高抗藥屏障，而且不用衛教要不要隨餐服用 (開心)，可說是幾乎符合 "Same-Day Antiretroviral Therapy" 條件的好藥。

👍 Odefsey 是對腎功能與骨質健康更友善的 TAF 版 Complera，對於需要使用抗病毒藥物長期治療的個案，是更理想的選擇（只是還是要隨餐服用）。

☑ 2019，HIV/HCV coinfection 的病友開始能使用強效又方便的 DAA 治療（雖然名額暫時是用完了...），這些主流 DAA 與 HIV STR 的搭配，主要仍是以 Atripla 的組合較為棘手。

☑ 治療 HIV/TB coinfection 時，與 rifampin 的交互作用始終是讓人困擾的問題：Atripla 仍舊是最方便百搭的選擇；Triumeq 則需額外加一顆 dolutegravir 錯開服用；其餘的 Complera, Odefsey, Genvoya, Biktarvy 則不建議與 rifampin 一起使用。

☑ 未來，可望能對具有潛伏 TB 感染 (LTBI) 的 HIV 感染者開始使用 9H 或 3HP 治療。方便又有效的 3HP 因含有 rifapentine，可能會降低 Atripla 以外的 HIV STR 之療效，出手前宜審慎評估；而基於 DOLPHIN trial 的研究結果，使用 Triumeq 者，當其病毒量達到穩定控制時，始可考慮使用 3HP。


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製表與整理：亞東紀念醫院感染科 HIV 照護團隊
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感謝：亞東紀念醫院感染科、HIV個管師團隊、藥學部
感謝台灣愛滋病學會與各大藥廠舉辦相關研討會，讓我們醫療人員可以更精進專業能力，提供給病友更好的照顧品質

表格下載 (PNG)：http://bit.ly/30YzaM8 

表格下載 (PDF)：http://bit.ly/2Vq8keE

再多些好藥出來，這張表就塞不下了...
難道下一版要用捲軸嗎!!!?



#HIV #AIDS #亞東醫院 #ART #ARV #antiretroviral #SingleTabletRegimen #STR #IDPharmacist
#科學能幫助瞭解真相
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愛滋病藥師持續教育：課堂補充教材

此文為亞東紀念醫院 HIV 藥注意照護團隊，張小風藥師與林明燊藥師設計，主要用於輔助持續教育時的課堂補充教材。

（Last updated: Aug 28, 2018 AM）

關於愛滋病及愛滋病毒，是什麼？能吃嗎？我們可以藉由 Una Who 的超棒棒影片來暖身一下（也別忘了幫 Una Who 按個讚唷）

愛滋病大補帖 ( 上 ) - 是什麼 ? 能吃嗎 ? 好多迷思思呀 ~ ( 有字幕呦 ! )




愛滋病大補帖 ( 下 ) - 「人家跟同性戀的關係絕對不是你們想的釀 ~」(有字幕呦！)




相信看完這兩段精美的影片後，不但增加了對於這個疾病的認知，某種程度上，是不是也讓我們重新思考了對於這些感染者的眼光，是不是可以換個角度再想想呢？

好唷，我們繼續看下去~


1982｜美國 CDC 正式使用「愛滋病 (AIDS)」稱呼第一例確診病患 

1987｜第一個抗反轉錄病毒藥物 - zidovudine [ZDV，又名 azidothymidine (AZT)] 被核准上市，當時要每 4 個小時吃一次，每次吃 4 粒，一年花費將近 1 萬美金，非常昂貴。

2014年上映的《藥命俱樂部 (Dallas Buyers Club)》，是一部描述當時達拉斯的感染者，努力找出救方以求活下去的故事。該片獲得奧斯卡最佳男主角與最佳男配角獎。

1988｜這一年，世界衛生組織將每年的 12 月 1 日定為世界愛滋日
　　　 然而，沈重的藥費和社會異樣眼光，依然壓的感染者喘不過氣...

《BPM (Beats per Minute)》是 2017 年上映的電影，劇情描述法國巴黎愛滋平權組織 (ACT UP) 為感染者爭取愛滋解藥的故事，該片榮獲坎城影展評審團大獎

1996｜何大一博士 (David Da-i Ho, M.D.) 提出雞尾酒療法（又名高效能抗反轉錄病毒療法 "highly active antiretroviral therapy; HAART"），嘗試以不同機轉的抗反轉錄病毒藥物彼此搭配，藉以持續且成功的壓制病毒。這個概念在於溫哥華舉辦的第 11 屆世界愛滋病大會公布的研究內容獲得進一步的證實，該研究成果翌年登載於 NEJM (Gulick RM, et al. N Engl J Med. 1997 Sep 11;337(11):734-9)，奠基了此後 20 年的核心治療概念。

爾後，越來越多不同機轉的抗反轉錄病毒藥陸續問世

2006｜SMART study 開釋：無論感染者的 CD4 數值回升到何種程度，都應該持續接受 HAART 治療，不應間歇停藥。

同年，全世界第一個一天只需服用一次的單藥錠 (single-tablet regimen; STR) 被核准上市：亞翠佩 Atripla (tenofovir disoproxil fumarate/emtricitabine/efavirenz)。STR的問世，讓感染者的服藥順從性變好，疾病控制可望更佳，醫師處方也變得比較簡單便捷，而藥師也終於可以不用像花木蘭一樣東取一瓶西拿一盒啦！

2010｜我們除了儘快治療感染者之外，我們還能使用暴露前預防 (pre-exposure prophylaxis; PrEP) 對高風險者進行預防，減低 HIV 的傳播

2014｜UNAIDS 訂下 90-90-90 的目標，力求消滅愛滋病！

• 第一個 90：所有的感染者中，有 90% 獲得診斷
• 第二個 90：所有被診斷的感染者，有 90% 獲得藥物治療
• 第三個 90：所有被治療的感染者，有 90% 成功壓制病毒（血中病毒量極低）

在政府、醫療團隊與民間團體的多方努力下，截至 2018 年三月，我們達到 79-87-90 囉！讓我們繼續努力！

在減低 HIV 傳播的公衛防疫上，最大的破口便是尚未被納入醫療系統照護的感染者，另一方面，若是我們能有效的治療感染者，那麼我們就能「預防」進一步 HIV 的傳播。因此對於 HIV 來說，治療即是有效的預防 (treatment as prevention; TasP)。

2014｜PARTNER study 證實 U = U 的概念：當感染者受到妥善的治療且血中病毒量被壓制至測不到時 = 沒有傳染能力，即是 Undetectable = Untransmittable 。

" 2018 世界愛滋大會 PARTNER study 發表後續的追蹤結果：只要感染者的病毒量被藥物完全壓制 (undetectable)，在 76,991 次「未保護」之性行為後，血清相異伴侶受感染的人數為：零！ ☞ 再度證實：病毒完全壓制 = 不會傳染 (undetectable = untransmittable)，it's science~"

2015｜INSIGHT START study：無論感染者的起始 CD4 數值高低，都不應延後給藥治療！

2016｜隨著藥物與醫療水準的進步，感染者的預期餘命與未感染者的差別並不大。然而，這也代表年齡與衰老、共病與多重用藥的問題，會是感染者與醫療團隊必須要共同面對的挑戰。 

藥師能在評估藥物交互作用方面，提供重要的資訊與建議，以下是好用的資料庫。 

• 歐洲愛滋病學會 (EACS)  *mobile app
• Liverpool HIV drug interaction checker  *mobile app
• [$] IBM Micromedex, drug information checker  *mobile app
• [$] 熱病 Sanford Guide  *mobile app

2017｜臺灣疾管署陸續將亞翠佩 (Atripla)、康普萊 (Complera)、三恩美 (Triumeq) 與捷扶康 (Genvoya) 新增為治療 HIV 感染者的第一線推薦處方，單藥錠 (STR) 成為治療主流。 

趁現在只有四個主流複方，讓我們好好瞭解他們的特性吧！

臺灣的 HIV 歷史也很值得一聊，特別是澎湖輸血病童遭排擠事件...

「老師！我想一個人到樹下吃飯，因為我害怕同學們看到我害怕的樣子…」這是一個年僅10歲的孩子，因為疾病遭受到媒體曝光，寧願選擇孤獨，默默承受這社會原本不該有的壓力。 

1994 年 8 月 24 日，在當事人及其家屬皆不知情下，一則新聞引起當地民眾恐慌。而記者一面在媒體提醒「愛滋兒可能在澎湖曝光，病家恐遭二度傷害」(民生報 8/25)，一面拼命挖新聞。隔日，衛生署召開記者會，詳細交代當事人如何因車禍輸血而感染愛滋，只差沒有指名道姓、公開校名。開學後，當地部分學童家長透過民代，向教育部陳情要求隔離患者，經過希望工作坊呼籲正視愛滋人權與教育後，患者回校上課。

曝光後不到一個月，班上同學全轉走，整間教室只剩老師與愛滋兒二人，他因此就待在家中，校方曾想為他安排家教，但沒有老師願意去愛滋兒家裡，後來經過澎湖縣政府邀請師生、家長、當地民眾舉辦座談會，挨家挨戶溝通、宣導，這名學童後來能與其他同學一起上學，進一步了解吃飯、上課、不會感染愛滋，同學和朋友都一直陪著他，最後澎湖愛滋兒順利完成高職學業。

【愛滋感染數新低 10年來首見反轉】衛福部疾病管制署統計，今年截至7月底止，國內愛滋新增通報感染人數為1156人，較去年同期大幅減少401人，也是2012年以來同期新低；該署估計，今年新增感染者人數應不超過2100人，可望是近10年來新增愛滋感染人數首度出現降低。疾管署組長黃彥芳指出，今年至7月底止，愛滋新增人數與去年同期相比下降26％，但15至34歲年輕族群仍佔7成。七夕情人節即將到來，提醒民眾嘿咻後別忘做愛滋篩檢。疾管署副署長羅一鈞說，目前愛滋疫情是2012年以來同期最低，各年齡層人數都下降，可望出現10年來首度疫情反轉，歸功於治療團隊與民間團體努力。愛滋感染者經規律服藥治療，高達9成都測不到病毒，也幾乎不具傳染力，因此廣泛篩檢並讓更多感染者穩定治療，是降低疫情的關鍵。（江慧珺／台北報導）

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藥師是愛滋照護團隊中不可或缺的夥伴

在亞東紀念醫院，感染科醫師、個管師和藥師組成了 HIV 藥注意團隊，我們一起為 AIDS care 而努力著。

未來，有僅需數週肌肉注射一次的長效劑型以及其他新藥陸續問世，雖然他們可能不會那麼快進入到臺灣的市場中，但我們可以運用現有藥物及資源，並提供藥學知識、親切衛教，一起把病人照顧好唷~ 我們一起加油吧！

EACS 發佈 2015 年 HIV 感染治療指引 (EACS Guideline for Treatment of HIV-Infected adults in EU)

阿嬤說：「你哪係繼續拖稿下去，天公伯馬美蕩原諒你~ 」

阿公說：「你 1/16 哪係謀企投票，天公伯馬美蕩原諒你~」

天公伯：「那個... 我有點忙...」

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誌謝：感謝感染科帥氣松哥的推薦，讓我接觸到這個實用 guideline。

European AIDS Clinical Society (EACS) 在今年 10 月發佈了新版的治療指引 (又拖稿了...) [1]。

相較起美國的學會治療指引總是漏漏長一大串，歐洲的治療指引往往比較實用簡潔。這次 EACS 不僅遵循古法發佈了電子版 PDF 全文，也很潮的在行動裝置平台發佈了專屬 app，相當令人激賞。

• English PDF
• EACS Guidelines app 
• Apple iOS
• Android App on Google Play

看看他們在 Apple iOS 上呈現的精美畫面~

 

簡潔扼要的整理出各種情境需要注意的 ART (anti-retroviral therapy) 要訣。

 

　　

例如說在懷孕期間的 HIV 婦女，ART 該怎麼選擇。

     　　　

也提到了最讓人頭痛的 TB / HIV confection 時，建議的治療組合 (regimen)，以及最讓人惱怒的劑量調整。

• 表格中提到，當 rifampicin 與 raltegravir (isentress; RAL) 併用時，RAL 的劑量可使用 400 mg or 800 mg BID，這個目前有文獻指出，就算 RAL 不調升到 800 mg BID，僅使用 400 mg BID 的標準劑量也依然能維持足夠的治療效果（跟 efavirenz 一樣）[2]。 

　　   

另一方面，AIDS 患身除了本身體況變化之外，共服用藥或疾病也常導致患者肝腎功能異常。此時，除了 micromedex app 之外，EACS 整理的友善表格也提供我們快速檢索的快捷功能。

     　　

   　　

　　

同樣的，我們知道 ART 常會伴隨著許多各式各樣的副作用 (翻桌)，EACS 從藥理分類乃至藥物比較的表格，能讓我們快一點釐清哪個藥物是嫌疑最大的兇手。

這份 guideline 涵蓋的內容非常詳盡，包括 ART 與各大類藥物的交互作用、HIV 患者同時患有慢性病時的藥物治療建議、HIV 共併感染的治療，以及伺機性感染 (opportunistic infections, OIs) 的探討，大多都是以貼心的表格呈現，相當實用。

誠心的推薦您這套感染科臨床人員手機必備 App！真心不騙！

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無關本文，但極為重要的事：

2016/01/16，無論如何，請為你，和為你孩子的未來，投下你心中支持的候選人與政黨（記住要投「總統」、「區域立委或原住民立委」，還有「政黨票」喔），讓我們一起讓臺灣變得更好。

Reference

1. EACS Guideline 8.0 for Treatment of HIV-infected adults in European.
2. Clin Infect Dis. 2015 Oct 15;61(8):1328-35.

台灣現行之卡氏肺囊蟲肺炎替代治療 (The Alternative Therapy of Pneumocystis Pneumonia in Taiwan)

前陣子遇到一位罹患卡氏肺囊蟲肺炎的患者，使用 trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP-SMX, baktar) 治療 11 天後，肝指數開始飆高，必須得替換藥物治療。而在台灣的我們，還有什麼替代治療方案可供我們選擇呢？

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卡氏肺囊蟲肺炎 (pneumocystis pneumonia, PCP) 是由 Pneumocystis jiroveciii 所引起之感染。P. jirovecii 具有黴菌與原蟲 (protozoa) 的部分特質，在微生物學上，被分為非典型黴菌。先前許多人常以為 PCP 是由 Pneumocystis carinii 這隻病原體所造成的，這句話其實不甚正確，因為 P. carinii 主要的侵襲宿主為老鼠，而 P. jirovecii 才是人類的對手 [1]。

據統計，超過 60% 的小孩子都曾經被 P. jirovecii 感染過（血液中驗的出抗體），但是因為正常人免疫力足夠，所以通常彼此相安無事、不會發病，而 P. jirovecii 也就以不活化態繼續潛伏人體，直到免疫下降時（HIV 感染、移植、癌症患者、免疫抑制劑長期治療等），再伺機攻擊人體。

PCP 是後天免疫缺乏症（愛滋病，acquired immune deficiency syndrome，AIDS）患者最常見的伺機性感染 (opportunistic infection, OI)：據統計，約有 70 - 80% 的 AIDS 患者曾受 PCP 侵襲，尤以 CD4 count < 200 cell/ml 者為主 (~90%)；如無妥善治療，整體死亡率可介於 20 - 40%。

臨床表現 (Clinical Manifestations)

PCP 的臨床表徵主要以漸進性的呼吸困難 (progressive dyspnea)、發燒、乾咳、胸悶不適為主（一整個沒特異性），並伴隨輕到中度低血氧的症狀。胸部 X 光通常顯示有蝴蝶翅膀般 — 雙側擴散性的間質性進潤 (bilateral, diffuse, symmerical intestital infiltrate)。電腦斷層則是比較有特異性的，通常可以發現肺部有毛玻璃狀斑塊 (ground glass opacity, GGO)。

診斷 (Diagnosis)

以支氣管肺泡沖洗術 (bronchoalveolar lavage, BAL) 或切片採樣，並送驗 PCR 是目前最準確的確診方式。但其實目前主要還是根據患者本身的病史，並以症狀和影像學作為參考，就能找出大部分的病人。

治療 (Treatment)

• 確診後應儘快展開 anti-PCP 治療：目前以 TMP-SMX 為首選治療藥物 (A-I)，建議劑量為 15 - 20 mg/kg/day，並分成 q6h or q8h 施打【註1】。
• 若是患者的血氧狀況不佳 (SaO2 < 92%)，建議可以在投以 anti-PCP 藥物 72 hr 內，開始投予類固醇。根據研究，對於中、重度病症者，投予 steroid 可以減低死亡率，並減低需使用呼吸機的機率 [2]。
• 劑量建議：
  Day 01 - Day 05　－　prednisolone 40 mg BID
  Day 06 - Day 10　－　prednisolone 40 mg QD
  Day 11 - Day 21　－　prednisolone 20 mg QD
  * 如要以 methylprednisolone iv，劑量調整成 prednisolone 的 75% 即可。

• 替代藥物主要有 " clindamycin + primaquine "、" TMP + dapsone " 等【註2】。但目前沒有足夠證據指出，哪一種 alternative regimen 是相對比較好的治療選擇。
• 建議療程： 21 天
• 額外重點：如患者本身為 HIV (+) 患者，建議在症狀穩定後（14 天內），開始啟用抗反轉錄病毒藥物治療 (anti-retroviral therapy, ART) [3]。
• 提早使用 ART，可較快速將 CD4 提昇，減低伺機性感染的風險。
• 研究發現，在開始 PCP 治療後兩週後啟動 ART，並不會提高免疫重建症候群的機率 (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS)。

TMP-SMX 無法耐受 (TMP-SMX intolerance)

TMP-SMX 的副作用很多，研究指出，使用 TMP-SMX 的患者中，約有 25 - 50% 曾發生過嚴重藥物不良反應而需停藥 [4]。而使用 TMP-SMX 作為伺機性感染預防治療者 (chemoprophylaxis) 者，有高達 40% 的機率會在第一個月內因藥物不良反應而停藥 [5]。

常見或嚴重的 TMP-SMX 包括（偷懶放一下 Mdx App 的資訊，如右圖）。

•  那麼，當患者出現什麼不良反應時，是一定得馬上停用 TMP-SMX 呢？
• 發生持續性的皮疹或發燒 (persist rash and/or fever > 5 dayse)
• 發燒與合併類流感症狀 (fever & flu-like syndrome )
• 嚴重血液毒性－絕對嗜中性球計數 < 500 cell/ml (ANC < 500 cell/m
• 低血壓 (hypotension)
• 無法矯正之高血鉀 (intractable hyperkalemia)

• TMP-SMX 造成的肝毒性多屬膽汁鬱積性肝損傷 (cholestatic) 和混合性肝損傷 (mix or hepatocellular-cholestatic injury) [6]。
• 目前對於 TMP-SMX 造成肝指數上升是否需停藥？上升到多嚴重才需停藥？迄今並沒有一致的結論，目前較傾向於兩個派別：
• 與抗結核藥物肝毒性停藥的 criteria 相同：無症狀患者，AST or ALT 達正常值上限 (upper limits of normal, ULN) 5 倍以上；或有症狀患者，AST or ALT 達 ULN 3 倍以上，則停藥。
• 另一派學者認為，TMP-SMX 造成的肝毒性往往是一週以上才會慢慢出現的，但 PCP 病人在 TMP-SMX 治療後往往一週左右就會出現好轉，這時候會考慮即早加入 ART 治療，期間若是懷疑 TMP-SMX 導致 AST/ALT 上升，那我換藥就好，才不會屆時難以釐清後續肝指數惡化究竟是 ART 造成的還是 TMP-SMX 造成的，反而延遲 ART 治療先機。因此這一派別的學者較傾向於 AST/ALT 有異常往上的趨勢，就可以考慮換藥了。

【註1】TMP-SMX dosage for PCP treatment

• 目前 guideline 建議使用 TMP-SMX 15 - 20 mg/kg/day 並分成 q8h or q6h 投予治療 PCP。
• 這個劑量其實是源於治療北非受 PCP 感染的小朋友，所外推算出來的成人建議劑量。
• 但其實大人跟小孩生理條件不一樣，亞洲人體重普遍較輕，所以部分的台灣感染科認為，使用較低的 10 - 15 mg/kg/day divided to q8h 便可達到不錯的治療效果，劑量相關的副作用也會比較低。

【註2 】Alternative therapy for PCP patient with TMP-SMX intolerance

PCP 患者一旦對第一線的 TMP-SMX 無法耐受，那麼在台灣選用 alternative regimen 是有點尷尬的情形：

• clindamycin + primaquine－目前台灣 primaquine 數量有限，我們的政府大大將其全數保留予瘧疾之防治與治療，所以 PCP 患者是沒辦法用的。
• trimethoprim + dapsone－ TMP 畢竟銷量少，所以不少醫院是只會進複方的 TMP-SMX，不會進用 TMP。
• 因此... 兩個 alternative regimen 都少一角怎麼辦？
• 混搭概念－clindamycin + dapsone： 目前部分感染科醫師會傾向各取剩下的一角作為 alternativated-alternative therapy (完全是嘲諷的意味...)：
• clindamycin 300 - 450 mg PO Q6H + dapsone 100 mg PO QD
• 以目前許多例治療經驗來看，效果並不差。
• 目前找不到關於 dapsone and/or clindamycin mono- or combination therapy 的治療文獻與療效比較。
• 療程一樣是 21 天（例：TMP-SMX 用了 8 天，因無法耐受而停藥，則以 alternative regimen 繼續治療 13 天：8 + 13 = 21）。

• 曾有研究指出 caspofungin 可能對 PCP 治療有所助益，但大多研究是用於 non-AIDS 之移植或癌症患者，或是 caspofungin + TMP-SMX，或是針對動物試驗的研究結果，故不將其列入目前的替代治療方案。

小編結語：

隨著藥物越來越多樣化與進步，現在的 ART 提昇壓制 HIV 病毒的能力與提昇 CD4 count & CD4 percentage 的能力與過往已不可同日而語， 只要患者服藥順從性佳，且非為抗藥性病毒株，基本上都能在數個月內將 viral load 壓到 2 ~ 3 個 log 以下，並將 CD4 提升到 100 甚至 200 cell/ml 以上，降低伺機性感染的風險，但對於 PCP 的治療與預防，仍應提高警覺，而作為台灣的臨床醫療工作者，若能提高對台灣現有「可用」之治療藥品的資訊與掌握度，應能協助醫療團隊修訂治療計畫，提高患者治療成功率。

Major Reference

1. WHO. HIV/AIDS surveillance publications., AIDS info: Guideline for Prevention & Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults & Adolescents. Updated on Oct 28, 2014.
2. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Apr 2;4:CD006150.
3. PLoS One. 2009;4(5): e5575.
4. N Engl J Med 1995; 332(11): 693.
5. N Engl J Med 1992;327(26): 1836.
6. J Antimicrob Chemother. 2011 Jul;66(7):1431-46.