C'est La Pharm: tigecycline

2016年5月27日星期五

淺談海洋弧菌感染 (Vibrio vulnificus Infection)

前天，夢到病房來了一位手指頭被螃蟹和龍蝦殼戳傷手腕，隨後右手臂快速紅腫熱痛的老爺爺。

老爺爺的病史包括：

糖尿病 (type II DM) x 2 years
高血壓
數十年前曾因肝癌 (hepatic carcinoma) 接受肝臟腫瘤栓塞術 (embolization)

夢中，老爺爺在別處接受 oxacillin 治療後，依然感覺刺刺的，情況不但沒有改善，反而壞死性筋膜炎 (necrotizing fasciitis) 的病況爬的更快了。

夢中的醫療團隊接手後，決定搶救老爺爺的手，停用 oxacillin，直接拉上 ceftazidime plus tigecycline。

然後...

然後病人沒有死掉~

手臂感染狀況算是暫時穩定不少，之後醫療團隊評估病情穩定後，便降回 ceftriaxone plus doxycycline 治療。

然後... 台三線的鈴聲響起，我就夢醒了...

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在河口、海邊被蝦蟹、貝類、魚鉤、魚刺割到刺到，永遠要記得這隻惡名昭彰又凶殘的鹹水菌 - 海洋弧菌 (Vibrio vulnificus)。

海洋弧菌小知識：

屬革蘭氏陰性桿菌 (Gram negative bacilli, GNB)
屬鹹水菌，河口與海水是它舒適的生長環境
常導致的感染：腹瀉、傷口感染、菌血症，其中又以傷口感染最常見－ Vibrio vulnificus necrotizing skin and soft tissue infections (VNSSTIs) [1]
傷口感染可能會快速惡化為壞死性筋膜炎 (necrotizing fasciitis)

V. vulnificus 全美因貝殼類導致人類死亡的冠軍 [2]
~~每到夏天我要去海邊~~，夏天是海水含菌量最高的時候 [3]
約有 75% 的 necrotizing fasciitis 的患者，患部表面會有水皰 (bullous)，按壓可能有暴烈音 [4]
患部內在壓力很大，常需要外科執行清創手術 (debridement) 協助治療 [5]
若未妥善治療，不但可能需要截肢、惡化成敗血症，死亡率也相當高 (37.2%) [1]

如患者患有以下共病症，則疾病嚴重度與死亡率將大幅提高 [6]

肝病
腎病
糖尿病
地中海貧血
淋巴癌

首選治療：3rd-generation ceph + Doxycycline/Minocycline

Ceftriaxone 1-2 gm IV Q12H or 2 gm IV QD
Ceftazidime 1 gm IV Q8H
Doxycycline 100 mg PO BID
Minocycline 100 mg IV BID

替代治療：

Levofloxacin 750 mg IV/PO QD, or
Ciprofloxacin 750 mg PO BID or 400 mg IV BID, or
Tigecycline 100 mg IV ST, followed by 50 mg IV Q12H [7]

四年前在研究所與這隻菌初次見面

之後每次去海邊... 我都格外小心~

因為瞭解，所以敬畏。

Reference

2015年10月16日星期五

Tigecycline 在肥胖患者之劑量調整 (Tigecycline Dosing Adjustment in Obeses Patient)

前陣子病房住了很多很胖很胖的病人，其中有一床還蠻有趣的：

33 歲男性，身高 172 cm，體重 130 kg，Scr 1.13 mg/dL，BMI, 43.9 kg/m^2
過敏史： vancomycin (院外紀錄), teicoplanin (院外紀錄)
足部蜂窩性組織炎 (cellulitis)

是的，這位先生的 BMI 破 40，獲得 Class III Obesity 的認證成就！

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一開始我們以 oxacillin 2 gm IVD Q4H 作為經驗性治療，但在施打三劑之後，傷口與膿液培養顯示為 MRSA，抽血報告顯示 WBC count 與 c-reactive protein (CRP) 持續攀升，便開始考慮將抗生素換為 tigecycline (Tygacil)。

主治醫師：「藥師藥師，tigecycline 用在體重超胖的病人，劑量要不要 double 啊？」

Tigecycline Drug Information from Micromedex

治療皮膚軟組織感染：100 mg iv stat,
followed by 50 mg iv q12h

腎爆了人老了都不用調~
只有肝爆了才要調~ 胖? 沒講咧~

在 PubMed 上輸入 "tigecycline" AND "obesity" 之後，我們發現這篇研究有機會回答這個問題：

Pai MP. Serum and urine pharmacokinetics of tigecycline in obese class III and normal weight adults. J Antimicrob Chemother. 2014 Jan;69(1):190-9.

研究收納 class III - severe obesity (N=8) 與正常體重區間 (NW, N=3) 的受試者。
受試者接受單一一劑 tigecycline 100 mg IV for 30 min。
量測血漿 (serum; 0 - 96 hr) 與尿液 (urine, 0 - 48 hr) 的 tigecycline 濃度，並分析 AUC0-∞, AUC0-∞ : MIC 等參數。

重點結果

Class III obesity 受試者：平均年齡 42 y/o, 121 kg, BMI, 43.8 kg/m^2
兩組接受單一劑量 tigecycline 後，血中濃度相似，無顯著差異 (obesity: 15.8% vs. NW: 13.4%)。
AUC0-∞ 兩組間亦無顯著差異 (obesity: 8.19 mg*h/L vs. NW: 7.50 mg*h/L)。
Tigecycline 的整體廓清率 (clearance) 與真實體重 (total body weight) 並無相關性。
研究團隊用了不同的藥物動力學模式去分析、外推兩組在不同擬似腔室下的濃度與分布，並未發現有其他顯著差異。
研究發現，肥胖者的 cumulative fraction of response (CFR; AUC0-∞ : MIC target attainment) 顯示，tigecycline 對於部分格蘭氏陰性桿菌 (Gram negative bacilli; GNB - A. Baumannii, E. cloacae, K. pneumoniae) 的預期臨床效果較弱 (CFR < 90%)，但是對 E. coli 與 S. aureus 的預期臨床效果依舊很殺 (CFR ≥ 95%)。但我認為這個不一定具有臨床意義啦...

CFR with the current tigecycline dosing approach would be < 90% based on EUCAST wild-type MIC distributions of A. baumannii, E. cloacae & K. pneumoniae. In contrast, the CFR would be ≥95% with the current tigecycline dosing regimen based on wild-type MIC distributions of E. coli & S. aureus.

臨床應用

以這篇人數很少，但卻是目前唯一的 PK 研究可知：

對這位患有 MRSA 導致蜂窩性組織炎的 class III obesity 患者而言，tigecycline 應是可以使用正常建議劑量治療，無須 double dose。

建議：Tigecycline 100 mg IV stat as loading dose, followed by 50 mg IV Q12H.

但若患者細菌培養的結果是 A. Baumannii, E. cloacae or K. pneumoniae 時，且患者對於 tigecycline 正常建議劑量下仍無改善時，或許可以考慮再將劑量調升，而這部分的實證，則有賴於日後其他的臨床試驗來解答。

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☁ 照片靈感：新一代長輩line圖片設計展 https://goo.gl/0drk7t

☁ 照片主角：板橋關之琳

2016年5月27日 星期五