2014年4月4日 星期五

HBV 的暴露後預防 (Post-Exposure Prophylaxis of HBV)

今天要聊的是針扎後的預防感染
自己的同伴自己救 (無誤)

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最近聽聞一件朋友夢到的事:有境外的醫療機構,在過去兩年以來,無論病人的體重是多少,Hepatitis B immune globulin (Human)(HyperHEP B)(HBIG) 都只有給 0.5 mL/syringe 一支...


針扎,是許多從事 primary care 的醫療人員會碰到的窘事,而對於這個重要的課題,我們又到底對他了解多少呢?

職業環境針扎導致感染風險 [1]:
  • HBV:視污染源情形:HBeAg (+): > 30% vs. HBeAg (-): 1 - 6%
  • HCV:1.8% (range: 0 - 7%)
  • HIV: 0.3% (range: 0.2 - 0.5%)

今天,我們就來談談 HBV 的暴露後預防 (post-exposure prophylaxis, PEP)



The Serologic & Virologic Tests of HBV

  其中,HBV DNA 與 HBeAg 都是與 HBV 快速複製期比較相關的 biomarker;HBsAg 則通常是最先出現的,但卻也是最晚改變的。
  • HBsAg: appears before symptoms; used to screen blood donors; persists > 6 mo = chronic HBV
  • HBeAg: evidence of viral replication & increase infectivity
  • anti-HBe: indicates waning viral replication, decrease infectivity
  • anti-HBs: indicates resolution of acute disease & immunity (sole marker after vaccination)
  • HBV DNA: presence in serum correlates with active viral replication in liver


HBV-Count & Distribution

  • 高濃度:血液 (blood)、血清 (serum)、傷口滲液 (wound exudates)
  • 中等濃度:精液 (semen)、陰道分泌液 (vaginal fluid)、唾液 (saliva)
  • 低濃度:尿液 (urine)、糞便 (feces)、汗水 (sweat)、淚液 (tears)、乳汁 (breast milk)
由於針扎可能是源於不知名的針頭,自然也無法得知其採集部位為何,所以通常還是會進行 PEP。


Post-Exposure Prophylaxis of HBV

  以暴露於 HBsAg (-), HBeAg (+) 母體的胎兒來看,使用不同 regimen,對於預防 HBV infection 也會有不同的成效:
  • HBIG and initiation of the hepatitis B vaccine (HepB vac) series: 85 - 95% [2, 3]
  • Multiple doses of HBIG alone or hepB vac series alone: 70 - 75% [4]
  • Single dose of HBIG: 50% [5]
  顯而易見的,HBIG plus hepB vac 是成功率最高的組合,也是目前許多醫院針扎流程的選用套餐。

※ 臺大醫院員工污染性尖銳器械傷害後處理及追蹤檢驗流程

通常在針扎或暴露之後,會依照下表進行操作 [6, 7]:


也可以參照 HBIG 仿單裡的建議 - 友善中文版 [8]


HepB vac 建議劑量為:
  • Pediatrics (≦10 y/o): 0.5 mL (10 mcg)
  • Adult or > 10 y/o: 1.0 mL (20 mcg)
  • 可與 HBIG 同時施打,但建議於不同部位進行注射,如左臂與右臂
HBIG 的建議劑量與劑型:

Dosing Recommendations

  • Exposure to blood containing HBV: 0.06 mL/kg IM within 7 days of exposure
  • Sexual contact with persons who carry HBV: 0.06 mL/kg IM within 14 days of last sexual contact with infected persons
  • Infant born to mother who carry HBV: 0.5 mL IM on day of birth
Product Informations
  • HyperHEP B S/D  0.5 mL - Neonatal single-dose prefilled syringe
  • HyperHEP B S/D  1 mL - single-dose prefilled syringe or vial
  • HyperHEP B S/D  5 mL - single-dose vial


Case Simulations

  太陽花醫院進用的 HBIG 的品項為 0.5 mL/syringe。而現有一位 19 歲,體重 50 kg,未曾施打過 HBV 疫苗的醫療人員遭受不明針頭針扎,我們要給予的處置是:
  • 50 kg x 0.06 mL/kg = 3 mL = 6# HBIG 0.5 mL/syringe IM stat
  • HepB vac (1.0 mL) IM stat, followed by 2nd 3rd dose at 1 mo & 6 mo later, respectively. 

The Viewpoint of a Rx

  各家醫院之間的針扎之處理流程可能會有些許的不同,而身為藥師的我們,若能花點時間去了解醫院現有的 HBIG 品項規格與院內針扎流程時,而當哪天我們的好朋友、好同事遭遇針扎時,我們便能調劑「適當」的劑量,以確保他不會暴露於感染的風險之中。

References

  1. Ann Intern Med. 1982 Sep;97(3):367-9. 
  2. Lancet. 1983 Nov 12;2(8359):1099-102.
  3. JAMA. 1985 Mar 22-29;253(12):1740-5. 
  4. Hepatology. 1983 Mar-Apr;3(2):135-41.
  5. MMWR Recomm Rep. 1991 Nov 22;40(RR-13):1-25.
  6. MMWR Recomm Rep. 1991 Nov 15;40(RR-12):1-94.
  7. MMWR Recomm Rep. 2001 Jun 29, 2001 / 50(RR-11);1-42
  8. Product Information: HyperHEP B S/D [package insert]. Research Triangle Park, NC: Grifols; 2013.

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