Tamoxifen 的藥物交互作用 (The Drug Interactions of Tamoxifen)

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感謝大家的加油打氣，在下的感冒目前逐漸恢復了，在元氣未滿的情況下，簡單跟大家分享這個常見、但又不知道到底該不該擋的藥物交互作用 (drug-drug interaction, DDI)。

　　某天早上小藥師正在進行覆核業務時，發現了以下這筆處方：

Ms. L 

1. 年齡 (Age)： 71 y/o 
2. 身高 / 體重 (Ht / Wt)：158 cm / 65 kg
3. 過敏史 (Allergic hx)：penicillin G 
4. 科別 (Dep't)：家醫 (Family Medicine)
5. 診斷 (Diagnosis)：咳嗽 (cough)、回流性食道炎 (Esophagitis)
6. 處方藥物 (Current Med)

• Medicon-A cap PO 1# qid x 7 d
• Cimetidine 300 mg/tab PO 1# tid x 7 d
• Chlorpheniramine 4 mg/tab PO 1# hs x 7 d
• Finska-LP* 5-120 mg/tab PO 1# bid x 7 d
• Erythromycin 250 mg/cap PO 1# qid x 7 d

　　由於當下待覆核的處方並不多，因此我想看看這位病人其他就診科別的藥物，經查藥歷系統發現，病人有乳癌病史，目前也在乳房外科接受治療：

1. Diagnosis: Invasive ductal carcinoma, L't breast, T2N3M0, stage IIIc
2. Current Med: Tamoxifen 10 mg/tab PO 1# bid x 28 d

　　Tamoxifen 主要經由 CYP2D6 & 3A4 代謝為 endoxifen，此代謝產物之 antiestrogen 活性比 tamoxifen 大的多，因此臨床上大多不建議與 CYP2D6 or CYP3A4 inhibitors 併用，以避免減低活性代謝物之血中濃度，進而影響乳癌治療成效。

Fig Adapted from Klein Daniel J, Thorn Caroline F, Desta Zeruesenay, et al. "PharmGKB summary: tamoxifen pathway, pharmacokinetics" Pharmacogenetics and genomics (2013).

　　Cimetidine, erythromycin 皆為 CYP3A4 inhibitor，尤其 cimetidine 更是 CYP3A4/2D6 inhibitor。想到這裡，小藥師便致電予主治醫師：

• Rx：「醫師您好，我是門診藥師，想請問您為Ｌ女士目前開立 erythromycin 是因為懷疑她有非典型上呼吸道感染嗎？」
• VS：「噢，是的，因為她咳了蠻久的，所以我懷疑她是黴漿菌感染 (Mycoplasma pneumoniae)，所以才開 macrolide 給她治療。 」
• Rx：「謝謝醫師，這位病人目前也有在乳房外科治療乳癌，用的要是 tamoxifen；這個藥會因為其他藥物影響他的代謝，可能會影響抗癌成效喔~」
• VS：「是喔... 那我要怎麼調整他的藥物？」
• Rx：「我建議您可以將 macrolide 換成比較不會抑制 CYP3A4 的 clarithromycin 或是 azithromycin，後者會是比較好的選擇，但是價格上來說比較貴一些；此外，在 esophagitis 的部份，考量到 PPI 的健保規範較嚴格，那或許可以考慮改為輕度抑制 CYP3A4 但不影響 CYP2D6 的 ranitidine 或 famotidine，這樣應該減低一些藥物交互作用的風險。」
• VS：「好，那我知道了，謝謝您，感恩，再見。」

隨後，醫師 d/c erythromycin 與 cimetidine，改開立：

• Azithromycin 250 mg/tab PO 1# bid x 3 days 
• Famotidine 20 mg/tab PO 1# bid x 28 days

　　根據 MicroMedex Drug-interaction 顯示：cimetidine vs. tamoxifen 其交互作用之嚴重性為 "moderate"；而 tamoxifen 與本身為 CYP3A4 inhibitor 之 erythromycin 之交互作用則無相關資料，但就代謝方面的推論，應會有所影響。

　　雖然，這次的 DDIs 在臨床上是屬於 Class-II 的交互作用（Class-II, Severity: moderate; Documentation: suspected ），表示此 DDIs 可能會使病患臨床狀況變壞、治療成效不佳等狀況。其實在現實上就算 tamoxifen 抗癌效果遭遇此次 DDIs 而有所影響，可能也不會有太大的表現，但就醫療從業人員來說，仍應在可避免的情形下，將 DDIs 的發生機率降至最低。

結語

　　這是一個真的不怎麼樣的介入，我相信這樣類似的 DDI 每天幾乎都在發生，但是很高興家醫科的醫師相當 nice，願意與我討論，謝謝醫師。

　　不過以台灣醫療被民眾、健保局雙重欺壓下造成的變態速食文化，若是今天在處方淹大水的狀況下，說實在的，我也有可能會讓這筆處方就這麼發出去，這真的是很無言又很無力的現況...

Supplement

PharmGKB 是一個由 NIH 與 US Stanford University 創建的藥物基因體學 (pharmacogenomics, PGx) 資料庫，裡面有非常多的寶藏可以挖，如果各位有興趣，可以前往參訪。

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