2013年9月6日 星期五

Tamoxifen 的藥物交互作用 (The Drug Interactions of Tamoxifen)


原始連結:Facebook

感謝大家的加油打氣,在下的感冒目前逐漸恢復了,在元氣未滿的情況下,簡單跟大家分享這個常見、但又不知道到底該不該擋的藥物交互作用 (drug-drug interaction, DDI)

  某天早上小藥師正在進行覆核業務時,發現了以下這筆處方

Ms. L 

  1. 年齡 (Age): 71 y/o 
  2. 身高 / 體重 (Ht / Wt):158 cm / 65 kg
  3. 過敏史 (Allergic hx):penicillin G 
  4. 科別 (Dep't):家醫 (Family Medicine)
  5. 診斷 (Diagnosis):咳嗽 (cough)、回流性食道炎 (Esophagitis)
  6. 處方藥物 (Current Med)
  • Medicon-A cap PO 1# qid x 7 d
  • Cimetidine 300 mg/tab PO 1# tid x 7 d
  • Chlorpheniramine 4 mg/tab PO 1# hs x 7 d
  • Finska-LP* 5-120 mg/tab PO 1# bid x 7 d
  • Erythromycin 250 mg/cap PO 1# qid x 7 d

  由於當下待覆核的處方並不多,因此我想看看這位病人其他就診科別的藥物,經查藥歷系統發現,病人有乳癌病史,目前也在乳房外科接受治療:

  1. Diagnosis: Invasive ductal carcinoma, L't breast, T2N3M0, stage IIIc
  2. Current Med: Tamoxifen 10 mg/tab PO 1# bid x 28 d

  Tamoxifen 主要經由 CYP2D6 & 3A4 代謝為 endoxifen,此代謝產物之 antiestrogen 活性比 tamoxifen 大的多,因此臨床上大多不建議與 CYP2D6 or CYP3A4 inhibitors 併用,以避免減低活性代謝物之血中濃度,進而影響乳癌治療成效。

Fig Adapted from 
Klein Daniel J, Thorn Caroline F, Desta Zeruesenay, et al. "PharmGKB summary: tamoxifen pathway, pharmacokineticsPharmacogenetics and genomics (2013).

  Cimetidine, erythromycin 皆為 CYP3A4 inhibitor,尤其 cimetidine 更是 CYP3A4/2D6 inhibitor。想到這裡,小藥師便致電予主治醫師:

  • Rx:「醫師您好,我是門診藥師,想請問您為L女士目前開立 erythromycin 是因為懷疑她有非典型上呼吸道感染嗎?」
  • VS:「噢,是的,因為她咳了蠻久的,所以我懷疑她是黴漿菌感染 (Mycoplasma pneumoniae),所以才開 macrolide 給她治療。 」
  • Rx:「謝謝醫師,這位病人目前也有在乳房外科治療乳癌,用的要是 tamoxifen;這個藥會因為其他藥物影響他的代謝,可能會影響抗癌成效喔~」
  • VS:「是喔... 那我要怎麼調整他的藥物?」
  • Rx:「我建議您可以將 macrolide 換成比較不會抑制 CYP3A4 的 clarithromycin 或是 azithromycin,後者會是比較好的選擇,但是價格上來說比較貴一些;此外,在 esophagitis 的部份,考量到 PPI 的健保規範較嚴格,那或許可以考慮改為輕度抑制 CYP3A4 但不影響 CYP2D6 的 ranitidine 或 famotidine,這樣應該減低一些藥物交互作用的風險。」
  • VS:「好,那我知道了,謝謝您,感恩,再見。」


隨後,醫師 d/c erythromycin 與 cimetidine,改開立:

  • Azithromycin 250 mg/tab PO 1# bid x 3 days 
  • Famotidine 20 mg/tab PO 1# bid x 28 days

  根據 MicroMedex Drug-interaction 顯示:cimetidine vs. tamoxifen 其交互作用之嚴重性為 "moderate";而 tamoxifen 與本身為 CYP3A4 inhibitor 之 erythromycin 之交互作用則無相關資料,但就代謝方面的推論,應會有所影響。

  雖然,這次的 DDIs 在臨床上是屬於 Class-II 的交互作用(Class-II, Severity: moderate; Documentation: suspected ),表示此 DDIs 可能會使病患臨床狀況變壞、治療成效不佳等狀況。其實在現實上就算 tamoxifen 抗癌效果遭遇此次 DDIs 而有所影響,可能也不會有太大的表現,但就醫療從業人員來說,仍應在可避免的情形下,將 DDIs 的發生機率降至最低。


結語

  這是一個真的不怎麼樣的介入,我相信這樣類似的 DDI 每天幾乎都在發生,但是很高興家醫科的醫師相當 nice,願意與我討論,謝謝醫師。

  不過以台灣醫療被民眾、健保局雙重欺壓下造成的變態速食文化,若是今天在處方淹大水的狀況下,說實在的,我也有可能會讓這筆處方就這麼發出去,這真的是很無言又很無力的現況...



Supplement

PharmGKB 是一個由 NIH 與 US Stanford University 創建的藥物基因體學 (pharmacogenomics, PGx) 資料庫,裡面有非常多的寶藏可以挖,如果各位有興趣,可以前往參訪。

Link: http://www.pharmgkb.org/index.jsp


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