Perampanel 起始劑量該怎麼給

最近夢到某巴拿馬團隊遇到了一位同時上了四種癲癇藥 (antiepileptic drug; AED) 都壓不下來的皮卡丘，在沒有其他有效的選擇下，他們幫他申請了一個不同機轉的 AED ⎯ perampanel (癲控達，Fycompa FC tab)。

Perampanel

• 上市年份：2012
  （因為 ILAE 和 AACE guideline 都還沒更新所以都還沒有它的角色）
• 適應症：
• 年齡限制：12 歲以上之成人或青少年
• 局部癲癇發作合併或未合併續發型全身發作之輔助治療 (focal onset seizure; adjunct)
• 原發型全身性強直陣攣癲癇發作併有原發性全身發作之輔助治療 (primary generalized tonic-clonic seizure; adjunct)
• 藥理機轉：perampanel 為一選擇性、非競爭性之 ionotropic α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid (AMPA) glutamate receptor 抑制劑，可降低興奮性突觸反應，達到抗癲癇活性。

• 藥物動力學：
• 吸收：快速且充分吸收，食物只會延長 Tmax，不大會影響 AUC
• 分布：~95%，主要黏在 albumin 和 α1-acid glycoprotein 上。
• 代謝：
• 主要由肝臟酵素代謝：CYP3A4 (major), 1A2 (minor), 2B6 (minor)
• Half-life elimination: ~105 hr
• 排泄：糞便 (48%)；尿液 (22%)
• 劑量調整：
• Renal impairment:
• CLCr > 50 mL/min: 甭調
• CLCr 30 - 49 mL/min: 小心調整劑量
• CLCr < 30 ml/min or dialysis: 沒有 study data，不建議使用
• Hepatic impairment:
• Child-Pugh A: 起始劑量 2 mg，每 2 週可上調 2 mg，極量 6 mg hs
• Child-Pugh B: 起始劑量 2 mg，每 2 週可上調 2 mg，極量 4 mg hs
• Child-Pugh C: 沒有 study data，不建議使用

夢裡面這位皮卡丘同時使用了 carbamazepine, levetiracetam, lamotrigine 和 lorazepam inj 這四種 AED。

▋ 請問 perampanel 的建議劑量要怎麼抓呢？

Perampanel 與 lamotrigine 很像，都是需要看當下併用的 AED 是否有影響到自己的代謝路徑，來決定自己的起始劑量及 titration interval ，完全就是個看別人臉色的孩子！

可喜的是，與 lamotrigine 相較，phase II 的葡萄糖醛酸化 (glucuronidation, UGT) 共軛代謝對於 perampanel 的生物轉換路徑上影響不大。

因此我們只要記得：當 perampanel 併用 carbamazepine, oxcarbazepine, phenytoin (and fosphenytoin) 這 3 - 4 個主要的 enzyme-inducing AED 時，起始劑量需要從 2 mg 提高到 4 mg hs 即可。

因此夢裡面這位正在使用 carbamazepine 的皮卡丘，因為有 enzyme-inducing AED 併用的狀況下，perampanel 應該從 4 mg hs 開始投予，並觀察神經學症狀予以每週調升 2 mg，直到到達極量 12 mg/day 或無法耐受。

Micromedex Drug Interaction: perampanel vs. carbamazepine

• Severity: major
• Documentation: fair
• Onset: unspecified
• Management: 
• The initial perampanel dose should be increased to 4 mg hs.
• Monitor for clinical response & tolerability when enzyme-inducing AEDs are initiated or discontinued.

不要問我為什麼 perampanel 的錠劑顏色要弄的這麼花... 

因為 Eisai 公司的確是推出了 2 - 12 mg，共 6 種不同劑量、不同顏色的錠劑...