C'est La Pharm: schizophrenia

原先被稱為精神分裂症的 schizophrenia，因被認為有可能讓民眾有誤解、污名此症之虞，故在 2014 年，台灣精神醫學會與中華民國康復之友聯盟聯合宣布「精神分裂症」一詞正式走入歷史，從今往後改以「思覺失調症」稱之。在兩會的聯合聲明中也提到，此症為思考與知覺功能的失調，而『失調』二字同時也代表它「恢復的可能性」，而胡海國教授等人，也順應此趨勢，將官方認可的 DSM-V 中文版中，將此症統一更名為「思覺失調症」。
　　　　　
思覺失調症主要的藥物治療是以 antipsychotics 為主（這... 現在應該不適合翻譯成抗精神分裂劑），其中又可以分為典型（第一代，typical antipsychotics agents or 1st generation antipsychotics, FGA）與非典型（第二代，atypical antipsychotics agents or 2nd generation antipsychotics, SGA），由於第二代副作用較少，且能有效改善活性症狀 (positive symptom) 與負性症狀 (negative symptoms)，故目前治療地位較高。
　　　　　　
之前對於思覺失調症患者，多以口服型態之 SGA 作為起始治療，如 risperidone, quetiapine, aripiprazole, seroquel 等（olanzapine 與 clozapine 因副作用較大，為後線用藥），然而，近幾年部分學會也建議，可以將長效肌肉注射型的 SGA (risperidone, long-acting injection - RLAI) 的介入時機提前使用 (risperidal consta)。
　　　　　　　
UCLA 研究團隊發表了一篇關於近期診斷出思覺失調症患者，使用「口服」或「RLAI」的研究成果。此研究收納 86 位近年兩內第一次出現思覺失調症狀的患者，所有受試者先接受 3 週的 risperidone 口服治療後，在隨機分配至口服劑型 (3.6 mg/day) 或 RLAI (25 mg every 2 weeks) 進行持續治療。患者需同時接受認知與心理治療，研究追蹤期間為 12 個月。
　　　　　　　
研究發現，相較於口服型態的 risperidone，RLAI 具有許多優勢：

能降低思覺失調之症狀惡化或復發率 (psychotic exacerbation and/or relapse)(5% vs. 33%; relative risk, 84.7%; p<0.001)
能降低幻覺 (hallucinations) 及妄想 (delusions) 發生率 (p=0.01)
服藥順從性較佳 (p<0.001)

　　　
思覺失調症患者每一次的疾病惡化或症狀爆發，對患者本身，以及周遭親屬而言，都是件難受的事情，若能選用接受度與順從性較高、能長期維持血中濃度的藥物治療方式，再輔以認知與精神治療，相信對於疾病的控制與預防復發會是一大利多。
　　　　　

過往 RLAI 的治療角色被擺在比較後線的位置，若是有更多研究的問世，相信可以幫助學會、協會重新調整思覺失調症的治療計畫，提高治療效果，幫助患者重返社會，恢復功能。

　　　　　
Adapted from JAMA Psychiatry. 2015 Jun 24. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2015.0270. [Epub ahead of print]

休息了一兩個月之後才發現，我還是喜歡讀書的感覺啊...

太陽花醫學中心藥劑部

上週剛想提筆時，發生了件國家大事

秉持著白袍天職的精神，我也去值了幾天班（還被大家叫我藥頭...）

過程中，我回想起莫拉克風災義診時的感觸：

「其實有時候天災、人禍的現場，很需要藥師的參與呢!!!」

讓我們秉持著醫療中立，一起關心這片土地吧！

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這天在發藥櫃檯，有位女士前來領藥

Ms. Banana 29 y/o

就診科別：精神科 (Psychiatric dep’t)

診斷 (Diagnosis)：schizophrenia, neurotic depression

Rx:

Lorazepam (Ativan)　　　　0.5 mg/tab　　1#　TID

Quetiapine (Seroquel)　　　　25 mg/tab　　1#　HS

Quetiapine (Seroquel XR)　　50 mg/tab　　1#　BID

Quetiapine (Seroquel XR)　　300 mg/tab　　2#　BID

過敏使 (Allergic history): NKA

正當交付藥品之際，Banana 小姐說：「藥師，我最近胖了好多捏~」

風：「嗯？請問您指的是水腫還是真的變胖呀？」

Ms. Banana：「是真的胖！沒有腫！」（我還以為你在罵我...）

風：「那... 請你形容一下你發胖的狀況。」

Ms. Banana：「吃了這個藥之後我一直變胖，這幾個禮拜我胖了 2 公斤捏，一直想吃東西停不下來咧~」

Something About Antipsychotics

　　抗精神分裂症藥物 (antipsychotics, APs) 目前大致可分為「典型 (typical)」，又稱第一代抗精神分裂劑 (1st-generation antipsychotics, FGAs)，與「非典型 (atypical)」的第二代抗精神分裂劑 (2nd-generation antipsychotics, SGAs)。

　　FGA 對 dopamine receptor (D₂) 有很高的親和力，因此 extrapyramidal symptom (EPS), sedation 以及 prolactin abnormal 的副作用都會比較大，臨床上主要用於有多疑、妄想、幻覺等活性症狀 (positive symptoms) 的精神分裂症患者。

　　SGA 的作用就比較雜了，包括 serotonin (5-HT_2A、5-HT_2C), alpha 與 dopamine receptor (D₂)。因其作用在 5-HT_2C receptor 以及 antihistamine, antimuscarinic effect，常造成食慾增加，因此 SGA 導致體重增加 (weight gain) 的副作用較大。此外，SGA 作用於 alpha receptor，也使其產生姿態性低血壓 (orthostatic hypotension) 與心律不整 (QTc-prolongation, Torsade de pointes, TdP) 的副作用。而近來也有許多研究指出，SGA 與 phenothiazines 可能會造成病人血脂異常 (dyslipidemia)，甚至造成罹患代謝症候群 (metabolic syndrome, MeS, syndrome X) 的風險增加 [1, 2]。由於 SGA 對於 D₂ receptor 的親和性較小，因此較不易影響泌乳、神經與運動功能。臨床上，SGA 除了可以治療活性症狀外，對於情感冷漠、悲觀、失語與社交退縮等負性症狀 (negative symptoms) 也有療效。

　　目前在初次確診 schizophrenia 的病人，仍未有一致的證據支持應選用 FGA 還是 SGA，但目前普遍建議選用除了 olanzapine 與 clozapine 以外的 SGA 作為初步起始治療。

Metabolic Adverse Effects of Antipsychotics

　　這幾年來，包括 olanzapine, clozapine, quetiapine, risperidone 在內的 SGA，陸續被發現可能與罹患 hyperglycemia, dyslipidemia, hypertension, weight gain 等風險具有相關性。

　　根據知名的 CATIE study 指出，過去 18 個月正服用 olanzapine 的病人，體重改變狀況為 + 0.9 kg/month；更有 30% 的病人，在服用了 olanzapine 之後，體重增加了 7% 以上；此外，相較於其他用藥，使用 olanzapine 者，其 HbA1c, total cholesterol, triglycerides 皆有上升的趨勢 [3]。此外，也有研究指出，olanzapine 造成的體重上升與 hyperglycemia 等副作用，在罹患 T2DM 的病人中更為常見 [4]。

下表為 SGA 常見的副作用比較表 [5]

補一張 FGA vs. FGA 的 [6]：

Focus on Quetiapine

由於 review 很少提到它，所以我只好去 pubmed 撈幾個代表性的 clinical trial 來看...

Findling RL, McKenna K, et al. 2012 [7]

Country: 43 centers in Asia, Central and Eastern Europe, South Africa, and the US
Sample size: 220
Trial duration: 6 weeks
Dosage vs. weight gain:

quetiapine: 400 mg/d -> +2.2 kg
quetiapine: 800 mg/d -> +1.8 kg

Honer WG, MacEwan GW, et al. 2012 [8]

Country: Canada
Sample size: 131
Trial duration: 12 week
Dosage vs. weight gain (≥ 7% body weight):

quetiapine: 800 mg/d -> +1.1 kg (9.3%)
quetiapine: 1,200 mg/d -> +1.7 kg (12.5%)

由此可知，本次故事的主角－ quetiapine 也是好胖胖界的高手。

The Association Between Weight Change & Clinical Outcome

　　CATIE 2011 年發表的研究結果指出，病患每增加 1% BMI，其 Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) 的分數可能會減低 0.21 （PANSS 總分全距：30 - 210）(p = 0.001)；而此相關性並不因使用藥物的不同而有所影響。

　　最後，CATIE 團隊的結論是：「BMI 與 PANSS 的變化是存在著相關性的，但是影響著實太小，應該是不具有臨床意義的。因此若要替換成其他對體重影響較小的藥物進行治療，對 schizophrenia 本身之治療狀況，應無影響。」[9]

Monitoring

一般建議，使用 SGA 的病人應監測其代謝症候群相關因子 [2]：

　　而對於某些風險較高者，如使用 olanzapine, clozapine 者，或是本身有 T2DM, cardiovascular disease 病史者，則建議更密切的追蹤。

Clinical Management of Antipsychotics-Related Weight Gain

基本上，以下所有處理方式，都應諮詢精神科專科醫師，以進行詳細的評估與處置。

換藥 (Switching)

一般建議可以從較容易致胖的 olanzapine, quetiapine, risperidone，替換成對體重影響較輕的 SGAs，如 aripiprazole 或 ziprasidone [10, 11]。
換藥後應謹慎的追蹤與評估病人的療效狀況，並小心地在 1 - 3 週內交互調整劑量，以避免精神分裂症突發加重的可能

行為減重介入治療 (Behavioral Weight Loss Interventions)

飲食控制與運動，不解釋。

Metformin

　　研究指出，使用 12 - 16 週的 metformin 1000 - 2000 mg/day 治療，可以減少 50% 因 APs 引起的體重增加 [12, 13]。

Conclusion

故事還沒說完...

我當下是跟病人說這可能是 quetiapine 是有可能會導致體重增加，可以請您下次回診的時候跟醫師說明您的困擾，相信醫師會做適當的處理，但在那之前，千萬不要自己先停藥，否則造成病情控制不穩定，恐怕會付出更大的代價。

Ms. Banana 點了點頭，貌似聽懂了我的意思便轉身離開，留下我有話說不出來...

（小姐，你的收據忘了拿...）

2015年7月26日星期日

長效注射型 risperidone 與思覺失調症患者之早期治療與預防復發 (Long-Acting Injectable Risperidone for Relapse Prevention & Control on Recent First Episode of Schizophrenia)

2014年3月28日星期五