2019年 HIV 單藥錠 (single tablet regimen; STR) 小整理

Link: http://bit.ly/2IBN9Ba

在照顧 HIV 病友的醫療團隊、台灣愛滋病學會、紅絲帶、露德等協會，還有政府，以及藥廠的持續努力下，臺灣在 2019 年達到了 84-88-94 的成績，這並不容易，而能成為照護團隊的一員並為此貢獻一點心力，我覺得既幸運又榮幸。

☑ 2019年10月起，Biktarvy 與 Odefsey 這兩個新朋友加入了 HIV 第一線用藥的行列：

👍 Biktarvy 可以同時治療 HIV/HBV infection，對肝腎功能障礙族群的泛用性較高，交互作用較少，副作用輕微，長期安全性佳，更有著比肩於 Triumeq 的超高抗藥屏障，而且不用衛教要不要隨餐服用 (開心)，可說是幾乎符合 "Same-Day Antiretroviral Therapy" 條件的好藥。

👍 Odefsey 是對腎功能與骨質健康更友善的 TAF 版 Complera，對於需要使用抗病毒藥物長期治療的個案，是更理想的選擇（只是還是要隨餐服用）。

☑ 2019，HIV/HCV coinfection 的病友開始能使用強效又方便的 DAA 治療（雖然名額暫時是用完了...），這些主流 DAA 與 HIV STR 的搭配，主要仍是以 Atripla 的組合較為棘手。

☑ 治療 HIV/TB coinfection 時，與 rifampin 的交互作用始終是讓人困擾的問題：Atripla 仍舊是最方便百搭的選擇；Triumeq 則需額外加一顆 dolutegravir 錯開服用；其餘的 Complera, Odefsey, Genvoya, Biktarvy 則不建議與 rifampin 一起使用。

☑ 未來，可望能對具有潛伏 TB 感染 (LTBI) 的 HIV 感染者開始使用 9H 或 3HP 治療。方便又有效的 3HP 因含有 rifapentine，可能會降低 Atripla 以外的 HIV STR 之療效，出手前宜審慎評估；而基於 DOLPHIN trial 的研究結果，使用 Triumeq 者，當其病毒量達到穩定控制時，始可考慮使用 3HP。


———————————————
製表與整理：亞東紀念醫院感染科 HIV 照護團隊
———————————————
感謝：亞東紀念醫院感染科、HIV個管師團隊、藥學部
感謝台灣愛滋病學會與各大藥廠舉辦相關研討會，讓我們醫療人員可以更精進專業能力，提供給病友更好的照顧品質

表格下載 (PNG)：http://bit.ly/30YzaM8 

表格下載 (PDF)：http://bit.ly/2Vq8keE

再多些好藥出來，這張表就塞不下了...
難道下一版要用捲軸嗎!!!?



#HIV #AIDS #亞東醫院 #ART #ARV #antiretroviral #SingleTabletRegimen #STR #IDPharmacist
#科學能幫助瞭解真相
#同理心可以減少歧視


Ceftaroline fosamil於CRRT之建議劑量

Ceftaroline fosamil (Zinforo) 是第五代頭孢菌素 (5th generation cephalosporin)，能有效抑制多種 Penicillin binding protein (PBP)，包含 PBP2a, 2b & 2x，因此對於 MSSA, MRSA，以及對 ceftriaxone 具有抗藥性的 Streptococcus pneumoniae 仍有相當強大的殺菌能力

Ceftaroline 常用劑量為

• 皮膚軟組織感染、肺炎：600 mg iv q12h
• 全身性 MRSA 感染（肺炎、菌血症）：600 mg iv q8h

腎功能不全之劑量調整（以 600 mg q12h 為基準劑量）

• CrCl >50 mL/min: usual dose
• CrCl 30-50: 400 mg iv q12h
• CrCl 15-30: 300 mg iv q12h
• CrCl <15: 200 mg iv q12h
• Hemodialysis (HD): 200 mg iv q12h

———————————————

那麼 ceftaroline 於連續性腎臟替代治療下 (continuous renal replacement therapy, CRRT) 的劑量建議呢？

首先，截至 2019/07/25 之前，PubMed 以及各大二三級文獻上，並沒有關於 ceftaroline 於 CRRT 的劑量建議資料。透過 Google，我們發現奧地利學者 (Florian Thalhammer, Medical University of Vienna) 主持了一個有機會解答這項問題的臨床試驗 (NCT02007122)

Multiple-dose Pharmacokinetics of Ceftaroline During Continuous and Intermittent Renal Replacement Therapy in Patients Requiring Renal Replacement Therapy

• 該研究在 2013/12 開始進行，預估於 2018/08 結束
• 該研究之試驗結果，到目前還沒被正式刊登

因為我們急於瞭解這個問題，因此我們寄信給 Prof. Thalhammer，教授也很快的回了我們 email，並提供他實驗中的 dosing protocol 提供我們做參考，真的非常非常感謝他（為表示尊重與倫理，在此不會公開揭露 Prof. Thalhammer 提供的數據） 。

政治歸政治，Protocol 歸 Protocol，兒子歸兒子

正當我們猶豫著要怎麼、或者該不該使用這個 protocol dose 時，Antimicrob Agents Chemother. 在 2019/7/26 新刊載的這篇 review article 即時的提供了我們另一個訊息 (Pistolesi V, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2019 Jul 25;63(8). pii: e00583-19)：

Table 3. - IV antimicrobial dosing in critically ill patients with acute kidney injury.

• Ceftaroline dose in intermittent HD: 200-400 mg iv q12h
• Ceftaroline dose in CVVH: 400-600 mg iv q12h
  

# 這些劑量都是指 maintenance dose，而 loading dose 理論上不會受到腎功能影響而有所改變。

# 上述劑量是從 review article 中，由藥物的物化特性與藥動參數推估出的建議

———————————————

好的，以現有資料來看，確實，都是比較間接推導的劑量建議，有些狀況是沒辦法被分析的：

• 病人是否還有殘餘腎功能（恰巧我們的病人原本就處於 ESRD 狀態）
• 治療適應症（是否為複雜性/全身性 MRSA 感染）
• 該菌株是否對 ceftaroline 的感受度為劑量依賴性 (susceptible-dose dependent; SDD) 的難纏菌株（有少部分的 MRSA 對 ceftaroline 為 SDD，但臺灣多數的醫院是沒辦法做相關測試的）

我只是一位平凡的藥師，基於現有的資料（以及我們醫院沒辦法測 ceftaroline 的藥敏之限制），我想對於「複雜性 MRSA 感染」且正在接受 CVVH 治療的患者，我會視病況將劑量略微拉升，以求取較高的治療把握，並謹慎監測相關副作用：

loading dose: 600 mg，maintenance dose: 400-600 mg iv q12h-q8h

再強調一次，這不是專家意見唷！這是平凡人的拙見...

而未來，隨著那篇奧地利研究等其他有 TDM 參酌的文獻被發表，或許就能有更貼近臨床的資料可供參酌。

另一方面，基於 beta-lactam antibiotic 都是 time-dependent bactericidal 的特性，而 CRRT 又是持續不斷的在移除這些藥物，那麼若是將藥物輸注時間適度延長 (extended infusion, or prolong infusion)，學理上確實是可以接受的，但目前對於 ceftaroline 仍未有強烈證據支持此法，且安定性資料闕如，因此個人傾向先使用 1 h/dose 的方式，待日後湊到更多資料，再評估是否再延長輸注時間。

———————————————

不同的臨床醫療工作者，對於同一份實證資料，可能會有不同的解讀以及信賴程度。

相對的，同一份實證資料，也不一定適合應用於每一位病人。

而作為一位藥師，我想盡最大的努力，將這些救命武器以最適合的方式應用在病人身上。

———————————————

特別感謝 Tina 和小 Q

臺灣經驗：Echinocandin 作為 HIV 患者感染肺囊蟲肺炎 (PJP) 的替代治療

在臺灣，卡氏肺囊蟲肺炎 (PJP) 患者在第一線藥物 Baktar (trimethoprim-sulfamethoxazole) 治療失敗後，其他替代選擇用藥往往不易取得。大約三年前，也曾與朋友討論過 echinocandins 這類藥物作為替代或救援治療的可能性。

其學理的機轉是 Pneumocystis jirovecii 的細胞壁上同樣有 beta-1,3-D-glucan 這個 target 可以被 echinocandins 類藥物攻擊，而早年也有零星的 case report 與 case series 指出，在血液腫瘤科病人或是移植病人，在 Baktar 治療失敗後，以 caspofungin 作為替代治療成功的經驗。

那麼，當 PJP 侵襲的對象換成是 HIV 感染者，且其無法耐受 Baktar，或是對 Baktar 治療反應不佳時，我們是否能用 echinocandins 作為救援治療呢？之前相關的實證資料並不多，而最近，臺灣 HIV 研究團隊在 AIDS journal 發表了在台灣的研究成果：

▲ 研究設計：multi-center, retrospective cohort study

▲ 研究對象：2013/08 - 2018/04 期間，HIV 感染者，併有 PJP 感染，因對 Baktar 有使用禁忌、無法耐受、效果不彰而使用 echinocandins >48 h 者。

該研究共收納 34 人，其中 2 人因對 Baktar 有使用禁忌故未曾接受 Baktar 治療，餘下的 32 人有 6 位繼續併用 Baktar，5 位併用 clindamycin and/or dapsone，剩下 21 位則使用 echinocandins monotherapy。

▲ 受試者資料：
☞ median CD4: 27 cells/mm^3 (我想寫個慘字..)
☞ median plasma HIV viral load: 5.2 log10 copies/mL
☞ 多數為 moderate-to-severe PJP (24/34, 70.6%)
☞ Echinocandins 使用分布：anidulafungin (61.8%), caspofungin (20.6%), and micafungin (11.8%).
☞ 在轉換成 echinocandins 前暴露 Baktar 的中位數：9.0 days

▲ 治療成效：
☞ All cause mortality: 7/24 (20.6%)
☞ PJP-related in-hospital mortality: 5/34 (14.7%)
-----
☞ All cause mortality in mild PJP: 0%
☞ All cause mortality in moderate-severe PJP: 7/24 (29%)
-----
☞ 對第一線 Baktar 治療無效者，其死亡率會比經 Baktar 治療有效者還高，但未達顯著差異 (44.4% vs. 12.0%; HR, 4.25; 95% CI 0.95-19.01; p=0.06)，我想這有可能是 sample size 的關係~
-----
☞ Echnocandins monotherapy 組於 in-hospital mortality rate 與 echinocandins + Baktar 組並無顯著差異 (17.4% vs. 16.7%)。
-----
☞ Echinocandins 的安全性佳，僅有一位使用 caspofungin 者因懷疑肝炎而停止使用，並在轉用 anidulafungin 後肝功能得到改善。

一直以來，Baktar 累積了非常多的資料，讓它在治療 PJP 具有無可撼動的首選地位，當然這篇研究也不是拿來 echinocandin 來挑戰 Baktar 的。

這篇研究雖然囿於 sample size 不大，而且是 retrospective cohort study （基於 HIV 病人並不容易收案，能跨院收納到這樣的人數實屬不易），但有了這些珍貴的本土資料，相信會讓許多臨床照護者更有信心的使用這些 candin 來作為 HIV/PJP infection 的替代選擇，嘗試為病人多爭取一些治療機會。

謝謝研究團隊~

Reference: Echinocandins as alternative treatment for HIV-infected patients with Pneumocystis pneumonia
doi: 10.1097/QAD.0000000000002207

Baktar 治療 PJP 失敗後

你... 還願意換 echinocandin 嗎？

#滅PJP #沒有禁語 #貼一張保平安