2020年12月16日 星期三

2020年 HIV 單錠處方 (single tablet regimen; STR) 小整理

 Link: http://bit.ly/3oVH7hA


更正:ver. 2020.01.05 
  • Dovato 於 GEMINI study 中,因藥物不良反應而停藥的比例應為 2.1%,原版本 (2020.12.16) 誤植為 0.3% 是我的疏失,非常抱歉


更正ver. 2020.02.08:
  • 因應 GSK/ViiV 來信建議,因任何不良反應事件導致停藥的比例為 2.1%,其中僅 0.8% 被認為是與藥物不良反應相關而停藥,但研究中並沒有清楚交代其他幾個停藥的案例為何能被排除相關性,故保留 0.8-2.1% 這個區間以茲參考 (ver 2020.02.08)。 
  • 更正 Delstrigo 與 rifabutin 並用時,可於服用 Delstrigo 後 12 小時,再額外多服用一顆單方 doravirine (DOR) 100mg。並維持到服用完最後一劑 rifabutin 再過 2 週,始可恢復單用 Delstrigo (ECAS)。


在照顧 HIV 病友的醫療團隊、台灣愛滋病學會、各個 NGO,還有政府,以及藥廠的持續努力下,「90-90-90」的指標,我們不斷進步:從 2019 年達到了「87-90-94」,2020 年我們更進一步達成「90-92-95」,這樣的成績是令人振奮的,
能成為照護團隊的一員並為此貢獻一點心力,我覺得既幸運又榮幸(雖然去年就說過這句話,但今年還是一樣的心情 ^^)


HIV 抗反轉錄病毒藥以單錠處方 (single tablet regimen; STR) 的形態降臨後,大幅的增加病友的服藥方便性、順從性,也增加了醫師開藥的簡便性,更讓藥師可以瀟灑快意的調配藥品 (燦笑),可以說 STR 的普及,創造了三贏的局面!


☑ 2020 年 3 月,滋若愷 Juluca (dolutegravir/rilpivirine; DTG/RPV) 加入了治療的行列;2020 年 12 月,洛瓦梭 Dovato (dolutegravir/lamivudine; DTG/3TC) 以及達滋克 Delstrigo (tenofovir disoproxil fumarate/lamivudine/doravirine; TDF/3TC/DOR) 也加入了處方使用規範的第一線推薦處方中。





👍 滋若愷 Juluca (DTG/RPV) 
  • 僅作為「當病毒量達到穩定控制後之處方轉換 (stable-switch)」,所以不適合用以治療新診斷、病毒量還沒穩定控制的病人。
  • 不適合治療 HBV/HIV coinfection:Juluca 為雙藥處方 (2 drug regimen; 2DR),且不含有任何能治療 HBV 感染的成份,請別用來治療本身具有 B 型肝炎帶原的 HIV 病友。
  • 隨餐服用、謹慎注意並服的胃藥是否具有交互作用:Juluca 含有 rilpivirine (RPV),應隨餐服用,雖然仿單沒寫當次餐點的建議熱量,但基於 Complera 的資料,建議當次餐點熱量仍應大於 390 kCal。併用 PPI 為 RPV 的使用禁忌,與 H2 blocker 或制酸劑也須錯開一定的時間才能使用,請特別注意這方面的交互作用。
  • Juluca 為腎病者的友善用藥:雖然 Juluca 仿單顯示其於 CrCl <30 mL/min 之腎功能障礙者的使用經驗較少,但根據藥動學資料,DTG 與 RPV 於腎功能障礙者,應該都不需要調整劑量。
  • 體重增加是嵌合酶抑制劑 (InSTi) 使用者常被觀察到的狀況,但其機轉仍未明瞭,而且其造成的體重增加對身體究竟是好事壞仍有待釐清。此外,如經過飲食控制與生活習慣調整,體重增加的趨勢可望趨緩。

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若病友服用抗病毒藥一段時間後,出現體重增加或其他副作用並為此困擾,請與你所屬的醫療團隊討論對策,絕對不要隨便停藥,好好壓制病毒才能好好保護你自己
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👍 
洛瓦梭 Dovato (DTG/3TC) 
  • 第一個被核准用於治療 HIV 新診斷病人的 2DR STR(但目前還是有「不建議用於病毒量超過50萬 copies/mL」的使用限制),改寫何大一博士於 1995 年奠基的三合一高效抗病毒雞尾酒套餐鐵律。一般認為,Dovato 的抗藥屏障 (genetic barrier) 不亞於 Triumeq,非常強效。
  • 不建議用於 HIV/HBV coinfection:Dovato 雖然有 3TC 可以壓制 HBV,但過往的資料顯示,單用 3TC 治療一段時間後,HBV 較容易對其產生抗藥性。因此若是同時合併 HIV/HBV 感染,仍舊建議使用含有 tenofovir 的處方。
  • Dovato 是揮別傷心,只剩清純的天使版 Triumeq:相較於 Triumeq (ABC/3TC/DTG),Dovata 不含 abacavir (ABC),因此比較沒有心毒性的長期疑慮。對於本身有心血管病史、年齡較長的感染者而言,是相對友善的選擇。
  • Dovato 併用 rifapentine 的安全性仍有待商榷:個人認為 Triumeq 與 rifapentine 的資料,未必能完全沿用到 Dovato 上,或許可以等後續臨床研究出爐再做評估。

👍 達滋克 Delstrigo (TDF/3TC/DOR)
  • 空腹、隨餐都可以的新一代 nNRTI STR:doravirine (DOR) 為新一代 nNRTI,藥品吸收不受食物影響,適合看心情吃早餐 (?) 的人。但也由於是 nNRTI,因此相較於第二代 InSTi (Biktarvy, Triumeq, Dovato) 與蛋白酶抑制劑 Symtuza 而言,Delstrigo 的抗藥屏障 (genetic barrier) 是偏低。
  • Delstrigo 搭載 TDF,CrCl <50 mL/min 者不建議使用;並需注意長期腎功能與骨密度變化:TDF 的原罪
  • Delstrigo 不建議與代謝酵素誘導劑 (CYP3A4 inducer) 併用:DOR 主要經由 CYP3A4 代謝,因此有使用 carbamazepine, phenytoin, oxcarbazepine, phenobarbital, rifampin 或 rifapentine 等 CYP3A4 inducer 之感染者,不建議使用 Delstrigo。
    • 註:Delstrigo 與 rifabutin 並用時,可於服用 Delstrigo 後 12 小時,再額外多服用一顆單方 doravirine (DOR) 100mg。並維持到服用完最後一劑 rifabutin 再過 2 週,始可恢復單用 Delstrigo (ECAS))
  • 臨床試驗顯示,使用 Delstrigo 者似乎不會有體重增加的問題,這點倒是與 rilpivirine 相當(不過如果天天搭雞排配 Odefsey 應該還是會胖啦...)

👍 信澤力 Symtuza (TAF/FTC/DRV/C)
  • 需隨餐使用的 PI STR,擁有相當高的抗藥屏障:可作為其他第一線治療失敗後的救援治療;對於使用 pre-exposure prophylaxis (PrEP) 失敗而感染 HIV 的 B 型肝炎帶原者,Symtuza 是推薦的選擇。
  • 交互作用很複雜:有 darunavir (DRV) 又有 cobicistat,交互作用既多且雜。

👍 吉他韋 Biktarvy (TAF/FTC/BIC)
  • Biktarvy 可以同時治療 HIV/HBV infection,對肝腎功能障礙族群的泛用性較高,交互作用較少,副作用輕微,長期安全性佳,更有著比肩於 Triumeq 的超高抗藥屏障,而且不用衛教要不要隨餐服用 (開心),可說是幾乎符合 "Same-Day Antiretroviral Therapy" 條件的好藥。
  • Biktarvy 可以說是沒什麼死角,除了需要特別閃 rifampin, rifapentine 之外,大概可以討論的就只剩體重增加的問題,但坦白說此影響究竟是好是壞目前仍沒有定論,因此仍要強調「若擔憂體重增加,請與醫療團隊討論,不要擅自停藥」。

👍  安以斯 Odefsey (TAF/FTC/RPV)
    • 安全有效,但不建議用於病毒量 >10 萬 copies/mL 者:Odefsey 是對腎功能與骨質健康更友善的 TAF 版 Complera,對於需要使用抗病毒藥物長期治療的個案,是更理想的選擇
    • 隨餐服用、謹慎注意並服的胃藥是否具有交互作用:Odefsey 含有 rilpivirine (RPV),應隨餐服用,雖然仿單沒寫當次餐點的建議熱量,但基於 Complera 的資料,建議當次餐點熱量仍應大於 390 kCal。併用 PPI 為 RPV 的使用禁忌,與 H2 blocker 或制酸劑也須錯開一定的時間才能使用,請特別注意這方面的交互作用。
    • 抗藥屏障較低,也同樣很怕代謝酵素誘導劑。

    👍   三恩美 Triumeq (ABC/3TC/DTG)
    • 制霸過去四年的王者:夠強效,無視病毒量;抗藥屏障超高;空腹隨餐都可以吃;不干擾 HCV DAA;超級大一粒(幸好可以剝半、磨粉)。
    • 心毒性疑慮:洋人資料顯示,長期使用 abacavir (ABC) 可能會增加缺血性心臟病風險。
    • Triumeq 也具有體重增加的疑慮,我要強調第三次:「若擔憂體重增加,請與醫療團隊討論,不要擅自停藥」。
    • 不建議用於 HIV/HBV coinfection:Triumeq 雖然有 3TC 可以壓制 HBV,但過往的資料顯示,單用 3TC 治療一段時間後,HBV 較容易對其產生抗藥性。因此若是同時合併 HIV/HBV 感染,仍舊建議使用含有 tenofovir 的處方。
    • 當與 rifampin 併用時,應審慎調整 Triumeq 與 DTG 的劑量。

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    ☑ HIV STR vs. HCV DAA
    • 使用 Maviret 者,請避免使用 Atripla 或 Symtuza。
    • 使用 Epclusa 者,請避免使用 Atripla。
    • 使用含有 sofosbuvir 成分之 DAA (Harvoni, Epclusa) 者,若併用含有 TDF 成分之 ART (Atripla, Delstrigo),應謹慎監測腎功能變化。
    ☑ 治療 HIV/TB coinfection 時,與 rifampin 的交互作用始終是讓人困擾的問題:Atripla 仍舊是最方便百搭的選擇;Triumeq 或 Dovato 則需額外加一顆 dolutegravir 並錯開服用(個人認為 Dovato 的資料還是偏少的);其餘的 Odefsey, Delstrigo, Genvoya, Biktarvy, Symtuza, Juluca 則不建議與 rifampin 一起使用。

    ☑ 針對具有潛伏 TB 感染 (LTBI) 的 HIV 感染者,9H 或 3HP 是最常用的治療處方,其中方便又有效的 3HP 因含有 rifapentine,可能會降低 Atripla 以外的 HIV STR 之療效,出手前宜審慎評估;而基於 DOLPHIN trial 的研究結果,使用 Triumeq 者,當其病毒量達到穩定控制時,始可考慮使用 3HP。而 Dovato 與 3HP 搭配的安全性,個人認為仍須累積更多實證資料以做參酌。



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    製表與整理:亞東紀念醫院感染科 HIV 照護團隊
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    感謝:亞東紀念醫院感染科、HIV個管師團隊、藥學部
    特別感謝楊家瑞醫師的指導和鼓勵
    感謝台灣愛滋病學會與各大藥廠舉辦相關研討會,讓我們醫療人員可以更精進專業能力,提供給病友更好的照顧品質


    表格下載 (PNG):http://bit.ly/382Df7u
    表格下載 (PDF):http://bit.ly/3r04uZb





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    #科學能幫助瞭解真相
    #同理心可以減少歧視


    2 則留言:

    1. 張藥師您好, 非常感謝您的詳細分享
      但是有發現一個小小的錯誤, 提醒您一下
      "不過如果天天搭雞排配 Odefsey 應該還是會胖啦...)。"
      上方這句話應該是要改成Delstrigo才對~~~
      再麻煩您修正了, 謝謝您

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      1. 謝謝您的鼓勵與肯定。
        那一段話想傳達的意思是:
        1. Delstrigo 與 Odefsey 應該都不會有體重增加的問題。
        2. Odefsey 要隨餐服用,且建議搭配足夠熱量的飲食。
        3. 我曾經有一位個案因為要達成這樣的條件,所以每天晚上都吃雞排或鹹酥雞佐 Odefsey,體重便與日俱增。
        4. 因此如果 Odefsey 配著過高熱量的飲食餐點,還是會讓體重節節上升的。

        謝謝您~

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