藥物引起之水腫 你猜猜 (Drug-Induced Edema, Make a Guess!!!)

《螢。光》in 宜蘭縣冬山鄉 新寮瀑布

四月，是最佳的賞螢季節。

上週，小風去新店和美山去賞螢，在那兒，人們在不打擾生物棲息的前提下，欣賞這忽明忽滅的點點螢光，與蟲鳴蛙叫交織成 4D-iMAX 的震撼，是一種夢幻的感動。

賞螢時，記得盡量不要踩踏草地與枯枝落葉，此外，要把手電筒包上紅紙（包上紅包袋就可以了），光源照在走道上，別朝螢火蟲照。拍照時，相機記得要把閃光燈和對焦的紅眼輔助關閉唷~

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胸腔科所收治的患者多以老人為主，畢竟人一老，器官功能退化的更明顯，病況也就更複雜。

有時候在病房訪視患者時，會發現患者的手腳有些水腫。有些是心肺功能差，有些是腎病，有些則是藥物引起。

今天要來分享一個在 Medscape "Adverse Drug Events: Case Challenge Series" 上看到的有趣議題 [1]，邀請大家一起來玩玩~

• 患者資料：78 歲，男性，因水腫前來就醫，三個月前曾有雙側末梢水腫，目前並未感到疼痛或呼吸不適。
• 其他病史：hypertension, Parkinson disease & type 2 DM
• 臨床檢驗：
• blood pressure: 110/70 mmHg; Heart rate: 70 bpm
• Lower extremities: bilateral edema 2+

• 目前用藥：
• Lisinopril
• Diltiazem
• Atorvastatin
• Pramipexole
• Escitalopram
• Metformin

請問！！！

下列何者是最可能導致患者水腫的原因呢？
(A) 心衰竭 (congestive heart failure)
(B) Diltiazem
(C) Lisinopril
(D) Pramipexole
(E) Escitalopram
　　　　
　　　　
✍ ✍ ✍ ✍ ✍ 請直覺作答後　點選 "more" 繼續看下去  ✍ ✍ ✍ ✍ ✍
　　　

截至 2015.04.19 22:40 各路英雄在 Medscape 上的作答

柴犬被蝮蛇咬傷面部 造成血管性水腫

你選的是什麼呢？

這篇作者公布的答案是 "Pramipexole" 唷~

在我極不靠譜的印象中，calcium channel blocker (CCB) 是會造成末梢水腫的，但是我還是選了 lisinopril，畢竟以機轉而論，抑制 angiotensin-converting-enzyme 造成水腫，好像也還蠻有邏輯的~ (這啥排除邏輯XD)

恩... 剛剛冷靜想了想，ACEi 把 ACE 阻斷掉後，產生的好像是比較偏向血管性水腫 (angioedema)，而不是末梢水腫...


唉... 回憶果然是靠不住的...

φ φ φ φ φ φ φ φ φ φ 

Calcium Channel Blockers (CCBs) 

CCB 主要抑制鈣離子內流入細胞，促使血管擴張，故可能造成末梢水腫之副作用 [2]。

等等！這類副作用其實是比較偏向血管擴張型 (vasodilating) 的 CCB－ dihydropyridine CCB (DHP-CCB) 唷：amlodipine, felodipine, nifedipine, nicardipine, lercanidipine, lacidipine 等。

而屬於 Non-DHP CCB (verapamil, diltiazem) 則因血管擴張專一性較低，所以末梢所腫副作用較少。

Pramipexole & Peripheral Edema

• Risk: ~5.67%
• Onset: 2.6 ± 3.6 months (range, 0.25-11 months)
• Mean dose: 2.6 ± 0.7 mg/day (dose range, 1.5-3 mg/day)
• Resolve: rapidly with discontinuation
• Rechallenge: always recurred
• Type: dose-dependent, but idiosyncratic
• Predictability: no

Pramipexole 引起末梢水腫的原因至今仍未完全明嘹，但一般認為應與 dopamine 調控血管收縮有關。此外，這類發生 pramipexole-induced edema 患者的末梢水腫，通常對利尿劑治療反應不佳 [3]。

Drug-Induced Edema

　　藥物引起的水腫通常並不是件非常危險的事，但若是不小心遇上了，患者通常會蠻擔心的，以下是作者整理出的水腫高風險藥物：

• Gabapentin 造成末梢水腫是具有劑量依存性的 (dose-dependent)，在劑量 ≥ 1,800 mg 時，末梢水腫的發生率約為 7.5% [4]。類似機轉的 pregabalin，也有此特性 [5]。

• PPI 會被放到這個表格裡面我也是覺得蠻神奇的，畢竟 PPI 造成水腫的發生率實在是不高啊... 作者提到 PPI 導致的水腫並不常見，但較傾向發生於年輕女性使用者 [6]。

第一次看到這個題目時，我也一度懷疑過 pramipexole (一整個馬後砲)，畢竟之前 FDA 曾經指出它和部分 D2/D3-agonist 可能會提昇心衰竭風險 [7, 8]，或許可能會以誘發或加重末梢水腫的副作用型態出現，但我終究還是沒押對寶...

不過最重要的是藉由這個的 Medscape "Adverse Drug Events: Case Challenge Series"  案例分享， 讓我們都學到了一課，希望將來臨床上遇見時，我們也能迅速準確的評估出這個藥物不良反應囉。

References

1. Douglas S. Paauw. Peripheral Edema: The Drug Behind the Edema. Medscape Internal Medicine > Adverse Drug Events: Case Challenge Series. April 16, 2015.
2. J Clin Hypertens (Greenwich). 2003 Sep-Oct;5(5):330-5.
3. Arch Neurol. 2000 May;57(5):729-32. 
4. Am J Geriatr Pharmacother. 2004 Sep;2(3):157-62.  
5. CMAJ. 2013 Jul 9;185(10):E506. doi: 10.1503/cmaj.121232. Epub 2012 Nov 5.
6. Dig Dis Sci. 2001 May;46(5):993-6.
7. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2012 Jan;21(1):34-41.
8. FDA Drug Safety Communication: Ongoing safety review of Parkinson's drug Mirapex (pramipexole) and possible risk of heart failure