2013年9月28日 星期六

逐漸邁向黃昏的 Sulfonylurea (Sulfonylurea, the Agent Before Sunset)

RxWind & Jame Bond
原始連結:Facebook

  今年的歐洲糖尿病協會 (EASD) 年會,正在巴塞隆納如火如荼地展開,年會舉辦期間將會有許多研究團隊向眾人展示他們的研究成果,今天就來介紹這兩個引人注目的研究:

  • 相較於 metformin,以 Sulfonylureas (SUs) 作為 T2DM 的第一治療之死亡風險較高(13.6 vs. 44.6 deaths/1000 pt-yr → 58% increased risk for all-cause mortality w/ SU monotherapy)[1]
  • 當挑選第二種藥物與 metformin 進行合併治療時,使用 SUs 合併治療者的死亡風險相較於 DDP-IV inhibitor 高(16.9 vs. 7.3 deaths/1000 pt-yr → 35% increased risk for all-cause mortality w/ SU/metformin gr)[2]

看到這第一項研究結果,朋友們可能會噘嘴的說:「這不是老哏了嗎?」



  是的,關於 SUs 用在 T2DM 究竟好不好這個議題,自 1996 年到現在已經戰了快 20 年了,正反兩面的證據都有,但大抵上 SU 還是不脫以下幾個缺陷:

  1. 無法對 β-cell 提供保護作用,甚至有 study 還認為會加速 β-cell apoptosis
  2. 低血糖風險 (hypoglycemic risk) → 還記得 “ J-curve ” 嗎?
  3. 無長期使用益處 → 無法減低發生 macro- and/or micro-vascular events 的風險
  4. 體重增加 → 10 個 T2DM pt 有 9 個是胖子,偏偏胖子 CV 風險又高…
  5. 無法減低 insulin resistance → 再多的 insulin 也進不去 cell 裡,還是白搭呀~

  之前聽過一位新陳代謝科的教授說過一個很有趣的說法:「醫學嘛~ 想像一下啊~ 你把人體當作是個小社會,β-cells 就是銀行了,所以 T2DM pt 本身銀行就已經沒多少存底了,那 SU 就是在拼命把銀行的金條提領出來給大家用 (SU: insulin secretor),表面上大家還是經濟平穩 (↓HbA1c) ,但是這樣搬久了只是趕快讓銀行破產 (β-cell dysfunction),讓 pt 提前打 insulin 而已啊~ 這種掏空的行為一點好處都沒有嘛~」

  雖然這段故事可以說是以「想像醫學 (Image-Based Medicine, IBM)」的方式陳述,但卻也與現實狀況有幾分相似。


  咳咳,回到主題的學術風格。綜觀目前幾個大規模研究,大多是把所有 SU 「喇」在一起分析,因此雖然顯示這類藥物相較於其他口服降血糖藥 (oral-hypoglycemic agents, OHAs) 似乎長期使用之風險較高,但也不代表這類藥物中每一成員都是反派壞蛋,就像 ADVANCE 2008 研究認為,gliclazide modified-release (MR)(Diamicron-MR) 就是不錯安全的 SU [3]


  Anyway… 這也不代表其他的 OHA 就是無懈可擊的可愛角色,像是前陣子炒的很熱的 DPP-IV inhibitors 安全性議題,藉由 NEJM 在 9 月刊載的 SAVOR-TIMI 53EXAMINE 的研究結果我們可以知道 – saxagliptin 與 alogliptin 在長期使用下並未顯著增加 CV risk (但也沒有顯著益處就是了…)[4-5]。而正在進行中的 linagliptin vs. glimepiride 之長期安全性研究 – CAROLINA,相信也能幫助我們釐清相關的安全性疑慮[6]


  縱然大部分的 guideline 都已經建議:在沒有 contraindication 的前提下,應以 metformin 作為 T2DM 的第一線治療藥物 (drug-of-choice, DOC),但時至今日,全球仍有 15% 的人口仍以 SUs 作為首選治療。目前,SU 除了花費少之外,大部分的優點都是可以被其他 OHA 取代的;然而,隨著許多研究報告陸續出爐,或許 SU 的治療角色或許也將如日薄西山一樣,逐漸退後。

關於 EASD 2013 的 issue 於此地簡單跟大家分享,希望能給大家一些想法。




References


  1. ESAD 2013 abstracts 201: Association between first-line monotherapy with sulfonylurea versus metformin and risk of all-cause mortality. [Abstract][ESAD 2013] 
  2. ESAD 2013 abstracts 200: Combination therapy with metformin plus sulfonylureas versus metformin plus DPP-4 inhibitors and risk of all-cause mortality. [Abstract][ESAD 2013]
  3. Diabetes Res Clin Pract. 2010 Aug;89(2):126-33.
  4. SAVOR-TIMI 53 – NCT01107886
  5. EXAMINE – NCT00968708
  6. CAROLINA – NCT01243424

1 則留言:

  1. 這是 007 空降危機 (SkyFall) 電影中,M 夫人 (Judi Dench) 引用前英國詩人 Alfred Tennyson 寫的詩,當時第一次聽到便覺得寫的非常優美,在這兒與各位朋友分享。

    縱使我們當前的力量,已不如往昔能撼天震地,但我們依然如故。同樣醉心於英雄情懷,因時間和命運變得虛弱,但仍意志堅強;去奮鬥,去追尋,去探索,永不屈服。
    We are not now that strength which in old days moved earth and heaven.
    That which we are, we are.
    One equal temper of heroic hearts, made weak by time and fate, but strong in will.
    To strive, to seek, to find, and not to yield.

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