血液透析患者使用 vancomycin 之建議濃度監測時機

間歇性透析 (intermittent hemodialysis; iH/D) 患者若是接受 vancomycin 靜脈注射治療感染症，建議抽血時間會是在透析前？還是透析後呢？

如果想透析後抽，應該透析後多久再抽呢？

蛤？洗完腎多久抽？有差嗎？嗯... 其實有的。

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首先，先讓我們來看看透析對 vancomycin 的影響：

• 目前 H/D 大多以高透量透析為主 (high flux; HF)。高透量膜的可以清除中、大分子的尿毒與雜質，也能在短時間移除大量水份和濾除小分子毒素。
• 根據研究顯示，每經過 3 - 4 小時的 HF-H/D 後，vancomycin 的血中濃度約略會下降 30  - 38% [1]。

接下來我們來看看 vancomycin 在末期腎病 (end stage renal disease; ESRD) 並接受 iH/D 的患者，其血中濃度的變化 [2]：

• 在透析前，vancomycin 的血中濃度是下降的非常緩慢的，而且分布穩定，斜率非常的和緩。
• 在 4 小時的透析期間，血中 vancomycin 濃度快速被透析膜洗出，而呈現急遽下降的曲線，並於透析結束後，達到 vancomycin 血中濃度的最低點。
• 透析結束後的 4 - 6 小時中，vancomycin 的血中濃度會因反彈現象 (rebound effect) 而出現重分布期 (redistribution phase)，主要因素有二：

1. 血中的 vancomycin 自蛋白結合態的形式中，部分釋出為自由態 (free form) 而達到新的平衡。
   * vancomycin protein binding: 18% (ESRD) to 55% (normal renal function).
2. 部分已穿透至組織腔的 vancomycin，重新回填回血管腔中 (Vd, 0.2 - 1.25 L/kg)。

• 待重分布期結束後，vancomycin 的血中濃度轉以非常緩慢的速度下降。

因此，我們可以發現相較於透析後，在透析前的時間點抽測 vancomycin serum level，受到的干擾因素會比較少，因此目前大部分的文獻也是建議抽測 pre-H/D vancomycin level 為調整劑量的依據 (prefer method)[3]。此外選在透析前抽測 vancomycin 血中濃度，或許能幫檢驗科爭取時間，並有機會及時地在透析完之後，立刻調整劑量。

若要等透析後才抽，的確是也有少部分文獻支持這樣做啦，只是要等透析結束後 4 - 6 hr，亦即待重分布期結束之後，才會測得比較穩定的濃度；如果透析結束後馬上抽，反而容易因為誤判濃度而添加不必要的高劑量 vancomycin (under-estimate)。

另一方面，vancomycin 通常會在透析後跟著給，如果好巧不巧這位仁兄剛好是濃度比較低的，而你又想等到透析後 4 -6 小時才測濃度，某種程度上可能會讓他處於 8 - 10 hr 的 vancomycin sub-therapeutics level 狀態（透析 4 hr + 重分布 4 - 6 hr = 8 - 10 hr），或許也為治療增添了一些不確定性。

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對於 ESRD-iH/D 患者接受 vancomycin 治療，vancomycin 之建議濃度為 [3]：

1. 對於輕、中度或非複雜性感染：
• pre-H/D serum vancomycin level: 10 - 20 ug/mL
• post-H/D serum vancomycin level: 10 - 15 ug/mL
2. 對於重度或複雜性感染：
• pre-H/D serum vancomycin level: 15 - 25 ug/mL
• post-H/D serum vancomycin level: 10 - 20 ug/mL

References:

1. Ariano RE, et al. Am J Kidney Dis. 2005 Oct;46(4):681-7.
2. Welage LS, et al. J Am Soc Nephrol. 1995 Oct;6(4):1284-90.
3. Crew P, et al. Am J Health Syst Pharm. 2015 Nov 1;72(21):1856-64.