高劑量的 Baktar 應用於卡式肺囊蟲肺炎之治療 (High Dose Baktar Use in PJP Treatment)

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某天下午，我正一邊調劑一邊淹水的時候，在對面調劑的學妹大喊了一聲：「學長！Baktar® (Trimethoprim – Sulfamethoxazole (TMP–SMX): 80 mg/400 mg ) 可以一次吃 5 顆，還 QID 嗎!!! 」

當下我腦中其實也是一片空白，只能先詢問其他資訊：
「咦？好大的劑量，那他首頁上的診斷是什麼呢？體重多重？」

學妹：「他是個 25 歲男性，診斷是卡氏肺囊蟲肺炎 (Pnuemocystis jirovecii pneumonia, PCP or PJP )」，體重是 80 公斤。」

Rx：「這個人應該有 AIDS，我知道 Baktar® 用在 PJP 上的劑量會比用在其他感染症上面來的大，但是我不大確定這樣的劑量是不是 OK 的，那就先把這筆處方給覆核藥師，讓他看一看病歷，我也順便查一下，謝謝囉。」

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　　PJP 是一種由 Pneumocystis jirovecii 這種黴菌 (fungus) 感染造成的肺炎。約有 2/3 的小孩在 2 – 4 歲時都曾感染過 P. jirovecii，只是我們身體免疫力 (CD4-cell) 夠強，所以能把 P. jirovecii 壓制成潛伏狀態並與其相安無事，但若是我們的免疫力下降時，它則會再活化 (reactivation) 並可能造成重大感染，如 AIDS 病患，終其一生約有 70 – 80% 的人會罹患 PJP；而在 immunosuppression 的病患，PJP 的致死率 (mortality) 高達 20 – 40%。

　　約有 90% 的 PJP 的病人是在其本身 CD4+ counts < 200 cells/mcL 的時候發病的。

　　據說上班時間是不能滑手機的，但是在某些 PRN 的狀況下，還是可以用手機來速查一些醫藥資訊：

　　此人是個胖子（我記得當下他的 BMI 應該是 27 kg/m2 左右），以 80 kg 來套用 CDC 2009 Guideline 我們可以知道：

TMP-SMX for HIV infection – PJP

〔Moderate to severe〕

• TMP-SMX: [15 – 20 mg TMP & 75 – 100 mg SMX]/kg/day IV administered q6h or q8h (A-I); may switch to oral after clinical improvement (A-I)
• Duration of therapy (tx): 21 days (A-II)

〔Mild to moderate〕

• Same daily dose of TMP-SMX as above, administered PO in 3 divided doses (A-I); or
• TMP-SMX (160 mg/800 mg or DS) 2 tablets tid (A-I)
• Duration of tx: 21 days (A-II)

〔Secondary prophylaxis〕

• TMP-SMX (160 mg/800 mg or DS) tablet PO daily (A-I); or
• TMP-SMX (80 mg/400 mg or SS) tablet PO daily (A-I)

Adapted from MMWR Recomm Rep. 2009 Sep 4;58(RR-11):1-166.


進一步計算這位病人所需要的量：

• TMP-SMX: (20 mg/100 mg)/kg/day x 80 kg = (1600 mg/8000 mg) /day
• Divided to q6h: (1600 mg/8000 mg)/day x (6/24) = (400 mg/2000 mg) q6h
• TMP-SMX (400 mg/2000 mg) = Baktar® (TMP-SMX: 80 mg/400 mg) x 5 tab 
• Pt dosage: Baktar® 5 tab PO qid

　　雖然當時資訊有限，但是僅憑手上的資訊可以得知 Baktar® 用於 PJP 的治療的確是可以開立到這樣的劑量，接下來就看覆核藥師跟醫師確認的結果了。

　　覆核學妹跟醫師確認了幾項資訊：
Q1. 病人是要完成之前的療程嗎？
VS: 是的，他是 PJP 的病人，吃完口服的應該就可以了。
　（病情穩定，可以轉口服方式完成療程）
Q2. 病人體重比較重，所以得用到 1600 mg/dose 以上嗎？
VS: 沒錯，因為他比較重，所以用體重下去算是吃 5 粒沒問題的~

經過查證與溝通後，看樣子這筆處方應該是 OK !!!

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作為一個藥師，我們應該知道 Baktar® 的一些資訊

1. Baktar 的治療劑量根據適應症不同而有很大的變化，應評估此治療劑量是否合理。

2. 常常我們看到醫藥資訊上可能會有 Baktar® DS 1# tab or SS 2# tab 的寫法，一般的定義是如此：
　－DS, double-strength: TMP-SMX: 160 mg/800 mg
　－SS, single-strength: TMP-SMX: 80 mg/400 mg

3. Baktar 的副作用
〔Common〕
- Dermatology: rash, urticarial, photosensitivity
- GI: loss of appetite, nausea & vomiting (N/V) 　
〔Serious〕
- Dermatology: Stevens-Johnson syndrome (SJS), Toxic epidermal necrolysis (TEN)
- GI: Clostridium difficile-associated diarrhea (CDAD)
- Hematology: bone marrow suppression, agranulocytosis, aplastic anemia
- Hepatic: Hepatic necrosis
- Misc.: Increase in Scr, crystalluria, hyperkalemia

4. 我們該監測什麼
- 知敵知彼：Culture & susceptibility studies (culx & susp. studies)
- 副作用：
 (1) 血液毒害 - CBC
 (2) 腎毒性 - Renal function (for pt with (w/) renal impairment (impair.))
 (3) 高血鉀 - Serum potassium (for pt w/ renal impair., pre-existing potassium metabolism disorders, receive concomitant med. know to induce hyperkalemia)
* 所以... 當病人有同時併服 ACEIs, ARBs, potassium sparing diuretics (e.q., spironolactone) 時，我們就要抖一下了~

  引申閱讀：《Baktar 可能具有嚴重的藥物不良反應》


5. 我們該注意什麼
 (1) 禁用族群：年齡 < 2 months 的小小孩，哺乳婦和孕婦禁用 (核質性黃疸 kernicterus)；嚴重腎功能或肝功能不全者，曾對其有過敏反應者
 (2) 慎用族群：G6PD-deficiency, hyperkalemia, pt w/ hypoglycemia history (hx)


6. 我們該衛教什麼

 (1) 完成療程，避免養菌在身上 (無誤)
 (2) 衛教副作用發生的症狀，如有發生請即刻停藥並回診
 (3) Photosensitivity → 防晒
 (4) Crystalluria → 多喝水 多喝水 多喝水
 (5) CDAD → 腹瀉嚴重時，請補充電解質及水份，並回診

ps. 吃乳酸菌對抗生素引起之腹瀉 (antibiotic-associated diarrhea; AAD) 到底有沒有效，目前是眾說紛紜的，詳情請參閱偶像 NEJS 的大作：

Adapted from NEJS 2013,08.09 [臨床藥學] 益生菌無助於抗生素引起的腹瀉 (Probiotics in the Prevention of Antibiotics-Associated Diarrhea)