2018年8月28日 星期二

愛滋病藥師持續教育:課堂補充教材

此文為亞東紀念醫院 HIV 藥注意照護團隊,張小風藥師與林明燊藥師設計,主要用於輔助持續教育時的課堂補充教材。

(Last updated: Aug 28, 2018 AM)

關於愛滋病及愛滋病毒,是什麼?能吃嗎?我們可以藉由 Una Who 的超棒棒影片來暖身一下(也別忘了幫 Una Who 按個讚唷)


愛滋病大補帖 ( 上 ) - 是什麼 ? 能吃嗎 ? 好多迷思思呀 ~ ( 有字幕呦 ! )





愛滋病大補帖 ( 下 ) - 「人家跟同性戀的關係絕對不是你們想的釀 ~」(有字幕呦!)





相信看完這兩段精美的影片後,不但增加了對於這個疾病的認知,某種程度上,是不是也讓我們重新思考了對於這些感染者的眼光,是不是可以換個角度再想想呢?


好唷,我們繼續看下去~


1982|美國 CDC 正式使用「愛滋病 (AIDS)」稱呼第一例確診病患 



1987|第一個抗反轉錄病毒藥物 - zidovudine [ZDV,又名 azidothymidine (AZT)] 被核准上市,當時要每 4 個小時吃一次,每次吃 4 粒,一年花費將近 1 萬美金,非常昂貴。


2014年上映的《藥命俱樂部 (Dallas Buyers Club)》,是一部描述當時達拉斯的感染者,努力找出救方以求活下去的故事。該片獲得奧斯卡最佳男主角與最佳男配角獎。



1988|這一年,世界衛生組織將每年的 12 月 1 日定為世界愛滋日

    然而,沈重的藥費和社會異樣眼光,依然壓的感染者喘不過氣...
BPM (Beats per Minute)》是 2017 年上映的電影,劇情描述法國巴黎愛滋平權組織 (ACT UP) 為感染者爭取愛滋解藥的故事,該片榮獲坎城影展評審團大獎




1996|何大一博士 (David Da-i Ho, M.D.) 提出雞尾酒療法(又名高效能抗反轉錄病毒療法 "highly active antiretroviral therapy; HAART"),嘗試以不同機轉的抗反轉錄病毒藥物彼此搭配,藉以持續且成功的壓制病毒。這個概念在於溫哥華舉辦的第 11 屆世界愛滋病大會公布的研究內容獲得進一步的證實,該研究成果翌年登載於 NEJM (Gulick RM, et al. N Engl J Med. 1997 Sep 11;337(11):734-9),奠基了此後 20 年的核心治療概念。
爾後,越來越多不同機轉的抗反轉錄病毒藥陸續問世


2006|SMART study 開釋:無論感染者的 CD4 數值回升到何種程度,都應該持續接受 HAART 治療,不應間歇停藥。
同年,全世界第一個一天只需服用一次的單藥錠 (single-tablet regimen; STR) 被核准上市:亞翠佩 Atripla (tenofovir disoproxil fumarate/emtricitabine/efavirenz)。STR的問世,讓感染者的服藥順從性變好,疾病控制可望更佳,醫師處方也變得比較簡單便捷,而藥師也終於可以不用像花木蘭一樣東取一瓶西拿一盒啦!


2010|我們除了儘快治療感染者之外,我們還能使用暴露前預防 (pre-exposure prophylaxis; PrEP) 對高風險者進行預防,減低 HIV 的傳播


2014|UNAIDS 訂下 90-90-90 的目標,力求消滅愛滋病!
  • 第一個 90:所有的感染者中,有 90% 獲得診斷
  • 第二個 90:所有被診斷的感染者,有 90% 獲得藥物治療
  • 第三個 90:所有被治療的感染者,有 90% 成功壓制病毒(血中病毒量極低)
在政府、醫療團隊與民間團體的多方努力下,截至 2018 年三月,我們達到 79-87-90 囉!讓我們繼續努力!
在減低 HIV 傳播的公衛防疫上,最大的破口便是尚未被納入醫療系統照護的感染者,另一方面,若是我們能有效的治療感染者,那麼我們就能「預防」進一步 HIV 的傳播。因此對於 HIV 來說,治療即是有效的預防 (treatment as prevention; TasP)。


2014|PARTNER study 證實 U = U 的概念:當感染者受到妥善的治療且血中病毒量被壓制至測不到時 = 沒有傳染能力,即是 Undetectable = Untransmittable 。
" 2018 世界愛滋大會 PARTNER study 發表後續的追蹤結果:只要感染者的病毒量被藥物完全壓制 (undetectable),在 76,991 次「未保護」之性行為後,血清相異伴侶受感染的人數為:零! ☞ 再度證實:病毒完全壓制 = 不會傳染 (undetectable = untransmittable),it's science~"


2015|INSIGHT START study:無論感染者的起始 CD4 數值高低,都不應延後給藥治療!


2016|隨著藥物與醫療水準的進步,感染者的預期餘命與未感染者的差別並不大。然而,這也代表年齡與衰老、共病與多重用藥的問題,會是感染者與醫療團隊必須要共同面對的挑戰。 


藥師能在評估藥物交互作用方面,提供重要的資訊與建議,以下是好用的資料庫。 

2017|臺灣疾管署陸續將亞翠佩 (Atripla)、康普萊 (Complera)、三恩美 (Triumeq) 與捷扶康 (Genvoya) 新增為治療 HIV 感染者的第一線推薦處方,單藥錠 (STR) 成為治療主流。 

趁現在只有四個主流複方,讓我們好好瞭解他們的特性吧!


臺灣的 HIV 歷史也很值得一聊,特別是澎湖輸血病童遭排擠事件...
「老師!我想一個人到樹下吃飯,因為我害怕同學們看到我害怕的樣子…」這是一個年僅10歲的孩子,因為疾病遭受到媒體曝光,寧願選擇孤獨,默默承受這社會原本不該有的壓力。 
1994 年 8 月 24 日,在當事人及其家屬皆不知情下,一則新聞引起當地民眾恐慌。而記者一面在媒體提醒「愛滋兒可能在澎湖曝光,病家恐遭二度傷害」(民生報 8/25),一面拼命挖新聞。隔日,衛生署召開記者會,詳細交代當事人如何因車禍輸血而感染愛滋,只差沒有指名道姓、公開校名。開學後,當地部分學童家長透過民代,向教育部陳情要求隔離患者,經過希望工作坊呼籲正視愛滋人權與教育後,患者回校上課。
曝光後不到一個月,班上同學全轉走,整間教室只剩老師與愛滋兒二人,他因此就待在家中,校方曾想為他安排家教,但沒有老師願意去愛滋兒家裡,後來經過澎湖縣政府邀請師生、家長、當地民眾舉辦座談會,挨家挨戶溝通、宣導,這名學童後來能與其他同學一起上學,進一步了解吃飯、上課、不會感染愛滋,同學和朋友都一直陪著他,最後澎湖愛滋兒順利完成高職學業。

愛滋感染數新低 10年來首見反轉】衛福部疾病管制署統計,今年截至7月底止,國內愛滋新增通報感染人數為1156人,較去年同期大幅減少401人,也是2012年以來同期新低;該署估計,今年新增感染者人數應不超過2100人,可望是近10年來新增愛滋感染人數首度出現降低。疾管署組長黃彥芳指出,今年至7月底止,愛滋新增人數與去年同期相比下降26,但1534歲年輕族群仍佔7成。七夕情人節即將到來,提醒民眾嘿咻後別忘做愛滋篩檢。疾管署副署長羅一鈞說,目前愛滋疫情是2012年以來同期最低,各年齡層人數都下降,可望出現10年來首度疫情反轉,歸功於治療團隊與民間團體努力。愛滋感染者經規律服藥治療,高達9成都測不到病毒,也幾乎不具傳染力,因此廣泛篩檢並讓更多感染者穩定治療,是降低疫情的關鍵。(江慧珺/台北報導)

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藥師是愛滋照護團隊中不可或缺的夥伴

在亞東紀念醫院,感染科醫師、個管師和藥師組成了 HIV 藥注意團隊,我們一起為 AIDS care 而努力著。

未來,有僅需數週肌肉注射一次的長效劑型以及其他新藥陸續問世,雖然他們可能不會那麼快進入到臺灣的市場中,但我們可以運用現有藥物及資源,並提供藥學知識、親切衛教,一起把病人照顧好唷~ 我們一起加油吧!

2018年5月18日 星期五

淺談 linezolid (Zyvox)

感謝加護病房查房日誌學長的點檯 (咦),讓我有機會完成這篇小筆記與大家分享

關於 Linezolid (Zyvox) 的資訊,學長描述的相當詳盡,以下謹補充一點資訊:



【抗菌範圍】
Linezolid 是革蘭氏陽性球菌 (Gram positive coccus; GPC) 專武,對於 MSSA, MRSA, Enterococcus spices 殺菌速度同樣威猛且快速,另一方面,對於 Streptococcus pneumoniae (PSSP, PISP, PRSP) 都有非常好的效果。

另一方面,對於拿 linezolid monotherapy 來治療 MDR TB,南韓在這方面可以說是有相當虔誠的信仰。


【穿透能力 / 治療效果】
Linezolid 在肺泡組織、皮膚軟組織、骨骼等部位的穿透能力極佳,在關節腔的穿透力也不錯,因此對皮膚軟組織感染、肺炎、骨髓炎有很好的治療效果。特別是在肺炎,自從 2016 年健保放寬 linezolid 在肺炎的適應症,使其在某些狀況可以作為 MRSA pneumonia 的第一線治療,確實嘉惠了不少病人。

Linezolid 於下列適應症雖然是 off-label use,但仍有 guideline 推薦使用,如導管相關之MRSA/VRE 菌血症 (bacteremia)(IDSA, 2009)、心內膜炎 (infective endocarditis)(AHA guideline)。

Linezolid 在 CNS 的濃度不高 (CSF/blood penetration ratio: 60-70%),但它在 CNS 的半衰期也比較長一些 (19.1 h vs. 6.5 h)[1],再加上過去有許多在 S. aureusEnterococcus 中樞感染治療成功的案例,因此 IDSA 2017 healthcare-associated ventriculitis & meningitis guideline 將 linezolid 擺在當 beta-lactam 或 vancomycin 無法使用或治療失敗時之替代用藥 [2]。

Linezolid 被認為是 time dependent 的制菌性抗生素,但亦有專家認為它與 glycopeptide 都算是 AUC/MIC 越高抗菌能力越強的 type III antibacterial model。此外,linezolid 的血中濃度相當多樣化,無論是 peak or trough level,目前都被認為與治療效果沒有直接關係 [3]。


【副作用 / 劑量】
學長講得很清楚了,這邊不多贅言,附上一張之前做的小表格供參。



【交互作用】
Linezolid 具有 MAO inhibition 的特性,會大幅度的抑制腦內 monoamine 的代謝 (epinephrine, serotonin, dopamine),因此若與 tryptophan 及部分藥物併用,可能會增加 serotonin syndromehypertensive crisis過往有許多致死案例,不可不慎!

一般建議,若 linezolid 與這些具有交互作用的藥物併用,需要錯開前、後14天

以下為常見與 linezolid 為絕對禁忌交互作用等級的藥物:
  • Antidepressants: SSRI, SNRI, SARI (trazodone), NDRI (bupropion), TCA, TeCA 
  • 5-HT1 receptor agonist (-triptans), buspirone, cyproheptadine 
  • Narcotics: meperidine (Demerol), codeine, tramadol, 
  • COMT inhibitor, MAOi, carbamazepine, methyldopa, levodopa, pseudoephedrine, methylphenidate 
基於過往的許多案例,我們心中要上述這些致死率不容忽視的交互作用報有絕對的敬畏。而去年一篇由三位 PharmD 發表的 retrospective case-control cohort study,提供了我們另一個層面的資訊:「 "linezolid monotherapy 組 (N=261)" 對比 "linezolid 合併 SSRI or SNRI 組 (N=87)",各有1位患者發生 serotonin syndrome,其發生率於兩組之間沒有顯著差異 (0.4% vs. 1.1%; p = 0.438; RR, 3.00; 95% CI, 0.19-47.45),而這2名出現 serotonin syndrome 的 case在停藥後,也都逐漸恢復正常」[4]。

我們臨床上遇到的往往是在經驗性抗生素治療失敗後轉用 linezolid,在 stat 已經催下去的時候,我們根本來不及停用這些交互作用等級為 contraindication 的藥物,更遑論錯開 14 天了,花朽唉度?

本魯藥師目前的做法是會先告知臨床醫師這個交互作用的嚴重性,並盡可能的抽換這些藥物,若無法避開必須併用,也請謹慎監測相關生命徵象一旦懷疑患者出現 serotonin syndrome 或是 hypertensive crisis,請即刻停止 linezolid。如果天公伯保庇安然無事,也請記得在 linezolid 治療結束 14 天後換回他原本使用的藥品。

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Bonus - Serotonin syndrome 小故事:

在美國,因住院醫師高工時而疏於注意到這個致命的交互作用,導致一位 Libby Zion 的大學生死於 serotonin syndrome。而後 Zion 的父親化悲憤為力量,致力於改善因住院醫師高工時所帶來的醫療風險,最後催生 "Libby Zion Law" 以約束美國住院醫師工作時數,避免憾事重演。

延伸閱讀:New Changes in Medical Residency Requirements Announced – The Libby Zion Case Lives On.
延伸閱讀:新光急診醫學科 張志華醫師 - Serotonin Syndrome
延伸閱讀:醫勞盟 - Libby Zion 與住院醫師工時


參考文獻
  1. Antimicrob Agents Chemother. 2006 Dec;50(12):3971-6. 
  2. Clin Infect Dis. 2017 Feb 14. doi: 10.1093/cid/ciw861. 
  3. Antimicrob Agents Chemother. 2017 Sep 22;61(10). pii: e00687-17. 
  4. J Clin Psychopharmacol. 2017 Oct;37(5):518-523.

2018年5月10日 星期四

HIV 複方單錠 (single tablet regimen; STR) 小比較


這張似乎是可以印出來擺在門診、住院和急診藥局的核對台~
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以下是個人不專業看法:
  1. 磨粉方面,除了 Genvoya 我沒啥把握之外,其他三個 STR 我不認為有一定不能磨粉的理由。
  2. 所有 INSTI (Genvoya & Triumeq) 都需要跟多價金屬陽離子鹽錯開服用(含鋅的綜合維他命也是唷~),避免螯合而影響 INSTI 的效果。
  3. Complera 的吸收與腸胃 pH 值高度相關:不能與 PPI 併用,最好也要避開 H2 blocker 或盡可能錯開服藥時間,也不建議與制酸劑同時服用。
  4. Complera 及 Genvoya 請隨餐服用,特別是 Complera 搭配的熱量至少要 390 kCal (來塊雞排吧~)。
  5. 食物會促進 Atripla 中的 efavirenz 吸收,易導致血中濃度升高而增加中樞副作用,因此 Atripla 建議空腹服用(睡前服用就別吃消夜嘿)。
  6. CrCl 30-50 ml/min 這個區間的腎功能不全患者,唯一指名 Genvoya。
  7. 對於 HIV/HBV co-infection 患者,Triumeq 單打可能有 HBV flare-up 之虞,若非到不得不使用它時,請考慮搭配 entecavir。
  8. Atripla 與 rifampin 併用在亞洲人而言,應該是不需要調整劑量的(詳見 Liverpool HIV interaction, or EACS guideline)。
  9. Triumeq 1# qd 若要與 rifampin 併用,需要加 dolutegravir 50 mg/tab 1# hs,直到停用 rifampin 後兩週,再恢復為 Triumeq 1# qd 單打。
  10. Genvoya 內建的 cobicistat 為 pharmacoenhancer,會抑制 CYP3A4,因此需要注意交互作用的問題;Atripla 內建的 efavirenz,也是一味交互作用複雜的藥,需要好好檢視交互作用。
* 懷孕婦女的推薦用藥於不同的治療指引、共識、仿單的建議略有不同,此處僅供參考。

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幸好 Biktarvy, Juluca, Stribild 那些還沒摻進來廝殺~

不然這張表沒完沒了QQ

#HIV #AIDS
#STR #Genvoya #Triumeq #Complera #Atripla
#pharmacist #亞東HIV照護團隊

2018年3月26日 星期一

口服 vancomycin 於艱難梭菌感染之劑型選擇

我知道現在對於艱難梭菌 (Clostridium difficile infection; CDI) 感染,糞便移植 (fecal microbiota transplantation; FMT) 是最好的選擇,但是畢竟不是每個地方都能快速的進行這種 procedure 嘛~~~

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Vancomycin 於艱難梭菌 (Clostridium difficile infection; CDI) 感染之劑型選擇?


廢話!當然是口服啊!


那麼?是要用美國貴鬆鬆的膠囊劑型 (vancomycin 125 mg/cap),還是要用臺灣土產的 vancomycin 針劑泡水喝呢?效果有差嗎?

  • P: 初次 CDI (first episode of CDI)
  • I: vancomycin capsule (from commercial product)
  • C: vancomycin oral solution (from power from injection)
  • O: 臨床治癒率、復發率,併發症 (cure rate, recurrence rate & complications)
來自克里夫蘭騎士隊的 Stephanie Bass PharmD,他的 retrospective, non-interventional cohort study 與我們設定的 PICO 相當吻合 [1]。我們來看看他們怎麼說:
  • 收納條件:
    • 首次、嚴重(非併發型) CDI (1st episode severe CDI without complicated)
    • 接受 vancomycin 治療 > 72 h
  • 排除條件:
    • 有以下病史者:inflammatory bowel disease (IBD), graft-versus-host disease (GvHD), neutropenia, liver cirrhosis 等病史者 
兩組 baseline 差不多,但 vancomycin 使用的劑量方面,solution 組顯著高於 capsule 組 (1000 mg vs. 888 mg; p = 0.006)。


研究結果顯示
  • 標準療程完成後 (day 10) 的臨床治癒率,兩組沒差 (oral soln vs. capsule: 64% vs. 59%; p=0.664).
  • 平均達到 clinical cure 的時間兩組沒差 [oral soln vs. capsule: 8 days (95%CI, 5.5-10.6) vs. 7 days (95%CI, 5.4-8.6)].

  • 其他如 30天死亡率,復發率,以及其他併發症發生率,兩組之間亦沒有顯著差異。
因此,我們似乎可以從這個 sample size (N=76) 比較小的 cohort study 中,得到 vancomycin 針劑拿來泡水喝,療效應該也不至於會比口服膠囊差的小結論。


價錢呢?
  • vancomycin 125 mg/cap 價位是:NT$ 157,標準療程費用為 NT$ 6,300
  • vancomycin injection 以臺灣被砍很多的藥價,標準療程費用為 NT$ 930。

另一篇以美國市場進行評估 CDI 治療藥物花費中,也認為將 vancomycin 學名藥泡水喝是比較便宜的作法 [2]


OK... 


我明白 vancomycin 泡開之後很苦很難喝(是說都用鼻胃管了也苦不到吧...),那麼除了臺灣買不到的 capsule,vancomycin 還有其他口服劑型嗎?


是的,2018.01.29 FDA 核准 vancomycin 口服水劑用於治療 CDI,商品名為 Firvanq,配有一瓶藥粉配上一瓶葡萄風味溶液,濃度為 25 or 50 mg/mL,預計 2018.04.02 全面販售(臺灣沒有0rz)。


產品介紹與配置方式:



結論:

  1. 就現有實證而言,在無法取得 vancomycin oral solution or capsule 治療 CDI 之前,使用針劑粉末溶解後口服使用的效果,可能不亞於標準劑型。
  2. Vancomycin 針劑粉末溶解後配製使用 (25 mg/mL),是經濟實惠的選擇。
  3. Vancomycin 針劑粉末溶解後配製後的藥液,需注意保存條件與凝塊增稠等安定性考量。



References:

  1. Bass SN, et al. J Pharm Pract. 2015 Apr;28(2):183-8
  2. Mergenhagen KA, et al. Pharmacoeconomics. 2014 Jul;32(7):639-50

2018年1月10日 星期三

艱難梭菌感染的口服治療藥物新解答:Extended-Pulsed Fidaxomicin

在艱難梭菌感染 (Clostridium difficile infection, CDI) 的治療上,相信大家都有跟上近幾年很潮的糞便微生物移植 (fecal microbiota transplantation, FMT) 治療這個議題,經筆者審慎考察,發現早在 1,600 年前,東晉強者 -葛洪所著的《肘後救卒方》就曾提到:「飲糞汁一升,即活。」可以說是最早的 FMT 學者 (誤)。
  
好的,晚輩今天不是來談便便的,今天是想要來分享關於 CDI 的口服藥物治療(是的,今天不談 bezlotoxumab

有越來越多研究指出,metronidazole 會大幅影響腸道原生菌叢,間接使其孱弱乏力而無法搶回被 C. difficile 佔走的地盤,從而影響治療效果。此外,隨著越來越多研究問世,ESCMID CDI 2014 guideline 中,也將 vancomycin oral 與 fidaxomicin 拔擢為 CDI 的一線用藥。
   

CDI 致死率不低,但最讓人困擾的是 CDI 的復發率很高,而且復發過一次之後,多次復發的機率會再度提高,根本拉拉熊... 

因此,除了治療反應率 (clinical response) 之外,復發率 (recurrence rate) 與長期持續療效 (sustained response) 對於 CDI 的治療來說,也是很重要的指標。
   
   
OPT-80-003OPT-80-004 兩個大型 phase III 臨床試驗指出,vancomycin 125 mg PO QID x 10 days 與 fidaxomicin 200 mg PO BID x 10 days 在治療反應率 (clinical response) 之間並無顯著差異,但 fidaxomicin 在降低復發率與長期持續療效上,顯著優於 vancomycin。
    
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2017年12月,fidaxomicin 與 vancomycin 又一次在 "EXTEND study" 中打對台,但不同的是 fidaxomicin 這次是改以 "extended-pulsed" 的投藥療程,正面挑戰標準劑量的 vancomycin 125 mg PO QID。


  • P: 初次 CDI 或 CDI 首次復發的 60 歲以上患者
  • I: "extended-pulsed" fidaxomicin (EP-F)
    • Day 1-5: fidaxomicin 200 mg PO BID
    • Day 6: off
    • Day 7-25: fidaxomicin 200 mg PO QOD
  • C: vancomycin 125 mg PO QID
  • O: 治療反應率、復發率,以及長期持續療效

研究發現,不意外的,EP-F 與 vancomycin 在治療反應率上再一次的打成平手。
 

但是!在 40 天復發率的表現上,EP-F 展現超越所有現行口服 CDI 治療選擇的逆天成效 (1.7%)並顯著優於 vancomycin (-15.0%, OR, 0.09; p <0.0001),而 EP-F 在復發率的顯著優勢,也在 55 天 (3.9% vs. 17.9%)、90 天 (6.2% vs. 19.0%) 的分析點中,全面樂勝 vancomycin。
 
長期持續療效方面,EXTEND study 追蹤病人完成療程後 30、40、55 以及 90 天的共四個分析時間點,EP-F 亦全面樂勝 vancomycin (day 90: 66% vs. 51%; OR, 1.80; p = 0.007)
 
進一步分析病人受感染的 C. difficile 菌株,發現以往毒性最猛烈、對藥物治療效果也普遍不佳的 ribotype 027 (+) 這株菌的感染者,雖然在此次研究中所佔的比例不多 (EP-F: 25; vancomycin: 22),但分析顯示 EP-F 在 ribotype 027 (+) 的 30 天長期持續療效亦顯著優於 vancomycin (80% vs. 41%; p = 0.0059),然而囿於個案數太少,故此結果在統計上可能有 power 不足之虞。
 
  
當我們回顧 EXTEND study 以及先前的研究,可以簡單整理出幾個結論:

  • EP-F 於 CDI 的治療反應率,並不亞於現行第一線標準治療。
  • EP-F 在降低 CDI 復發率方面,是現役最強的口服治療藥物(與標準劑量的 vancomycin 相較,EP-F 在 90 天 CDI 復發率極佔優勢:NNT = 7.8)
  • EP-F 與現行廠商建議與 FDA 核准的標準劑量 fidaxomicin 1# PO BID x 10 day,同樣都是單次療程 20 顆藥,故治療花費相同,而 EP-F 雖然整體療程有所延長,但卻能提供更好更久的保護效果
  
並不是每個地方、每個人都適合或有條件做 FMT,因此口服藥物在 CDI 的治療上仍然會扮演吃重的角色。有了 EXTEND study 的斬獲,或許我們可以期待下一次 CDI guideline 改版時,能看到 extended-pulsed fidaxomicin 被納入的第一線治療選擇唷!


References
  1. OPT-80-003. Louie TJ, et al. N Engl J Med. 2011 Feb 3;364(5):422-31.
  2. OPT-80-004. Cornely OA, et al. Lancet Infect Dis. 2012 Apr;12(4):281-9.
  3. EXTEND. Guery B, et al. Lancet Infect Dis. 2017 Dec 19. pii: S1473-3099(17)30751-X.
  4. ESCMID 2014 CDI guideline. Debast SB, et al. Clin Microbiol Infect. 2014 Mar;20 Suppl 2:1-26.

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Fidaxomicin 健保給付規範:

10.8.8. Fidaxomicin (如Dificid):(103/9/1) 
  1. 限用於經第一線藥物 metronidazole "" vancomycin 治療無效或復發,且細菌培養或毒素分析 (toxin assay) 報告證實為困難梭狀桿菌相關腹瀉 (C. difficile-associated diarrhoea, CDAD),並經感染症專科醫師會診,確認有感染症需使用者。
  2. 申報費用時需檢附會診紀錄及相關之病歷資料。