高齡用藥安全 － Beers Criteria 2015 全新改版 (American Geriatrics Society 2015 Updated Beers Criteria)

阿嬤 你現在在佛祖那邊過的好嗎?

要開開心心的喔~

多數醫療人員都曾聽過 Beers criteria，這是由 Mark Beers. MD 在 1991 年，針對護理之家照護
的高齡族群，提出所謂的高風險用藥指引規範。期間，美國老年醫學會 (American Geriatrics Society; AGS) 曾多次發表 Beers criteria 的更新與改版 (1999, 2003 & 2012)。

Beers criteria 雖然告訴我們哪些用藥是高齡族群應該避免的，但是由於臨床治療所需，我們依然會發現有許多老人正在使用這些高風險藥物， 然而，我們能做的除了追蹤、監測可能的藥物不良反應之外，也只能見招拆招的建議轉換其他藥物，但往往必須得一類一類去比較彼此藥學學的差異，臨床適用性也略為受限。


2015 年 10 月，更新版的 Beers criteria 被發表於 Journal of the American Geriatrics Society。

而這次更新，對於藥師及臨床人員來說，這次改版最讓人津津樂道的是：

1. 該團隊經過審慎的評估許多臨床實證文獻後，對這些老人高風險藥物 (Beers drugs) 提出了「替代 (alternative)」的治療建議。
2. 以往 Beers drugs 較為針對可能會加重跌倒、失智與慢性腎臟病風險的患者，現在更加入藥物－疾病、藥物－藥物交互作用等考量，並作出建議。

• 老年人應避免使用第一代抗組織胺。若有過敏性鼻炎時，可使用第二代抗組織胺，或是經鼻腔吸入類固醇。

• 抗膽鹼藥 (benztropine, trihexyphenidyl) 雖然可以有效改善帕金森氏症患者的手部震顫，但抗膽鹼副作用過大，可考慮改用 carbidopa/levodopa 等藥物。 

• 不建議使用作用於中樞的 alpha-agonist 作為降壓藥；可改以其他 ABCD 中的 ACD 治療 (A － angiotensin system blockers (ACEi, ARB); C － calcium channel  blockers (CCB); D － diuretics)。

• 依然不建議使用 nifedipine 的瞬間釋放劑型 (adalat)。可使用其他長效型的 dihydropyridine (DHP) CCB 治療，如 amlodipine (norvasc), lercanidipine (zanidip), nifedipine XR/CR (adalat OROS)。

• 不建議使用致跌性與抗膽鹼活性較強的 TCA。
  若要治療憂鬱症，可選用除了 paroxetine 之外的 SSRI、SNRI，或是 bupropion。
  若要緩解神經痛，可選用 SNRI, gabapentin, pregabalin, 外用辣椒素，或是 lidocaine 貼片。

• 不建議使用 barbiturate。可改以新一代的抗癲癇藥物治療，如 levetiracetam (keppra)，不但不易與其他藥物產生交互作用，安全性也較高。

• 避免使用抗膽鹼活性較強的抗精神分裂劑（抗思覺失調藥），如 thioridazine；當然，要替代這個藥物，也不能選其他抗膽鹼活性也很強的 olanzapine 等藥。這部分雖然沒有提出建議，但是我想 quetiapine (seroquel), aripiprazole (abilify) 應該是比較好的選擇。

• 不建議使用口服或貼片等系統性的雌激素製劑，可改以雌激素陰道軟膏緩解相關婦科症狀；或是改以 SSRI, SNRI, gabapentin 來改善更年期相關的血管舒縮症狀。

• 糖尿病患者不建議使用長效型的 sulfonylureas (SU)，像是第一代的 chlorpropamide 與第二代的 glyburide (glybenclamide)。可改以半衰期較短的 SU (glipizide, gliclazide) 或是 metformin （太老的人或是腎功能太差的人用這 metformin 還是有風險）治療糖尿病。

• 骨骼肌鬆弛劑與非選擇性 NSAID （特別是 indomethacin 與 ketorolac）在老年族群需謹慎使用。而對於一般骨骼肌肉疼痛，外用的 NSAID 軟膏也能提供非常好的效果。

這次的 Beers criteria 2015 Update，提供我們一個高齡患者高風險藥物的建議替代選擇（可以省去一些 EBM 的時間 ~  真是太感人了 <(￣︶￣)> ），相信對臨床醫療人員在照護高齡患者時，能提供一點信心加持。然而，即便如此，當我們在評估患者用藥與規劃治療方案時，仍須依照患者的病史、共病症、用藥史作出考量和調整，並謹慎評估、追蹤可能發生的藥物不良反應，同時衛教患者、家屬，或是主要照護者防跌觀念與基礎藥物副作用的認知，才能提供高齡患者更安全的用藥品質。

Reference

1. American Geriatrics Society 2015 Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. 
2. How to Use the American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria-A Guide for Patients, Clinicians, Health Systems, and Payors. 
3. Alternative Medications for Medications in the Use of High-Risk Medications in the Elderly and Potentially Harmful Drug-Disease Interactions in the Elderly Quality Measures.