藥物引起之水腫 你猜猜 (Drug-Induced Edema, Make a Guess!!!)

《螢。光》in 宜蘭縣冬山鄉 新寮瀑布

四月，是最佳的賞螢季節。

上週，小風去新店和美山去賞螢，在那兒，人們在不打擾生物棲息的前提下，欣賞這忽明忽滅的點點螢光，與蟲鳴蛙叫交織成 4D-iMAX 的震撼，是一種夢幻的感動。

賞螢時，記得盡量不要踩踏草地與枯枝落葉，此外，要把手電筒包上紅紙（包上紅包袋就可以了），光源照在走道上，別朝螢火蟲照。拍照時，相機記得要把閃光燈和對焦的紅眼輔助關閉唷~

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胸腔科所收治的患者多以老人為主，畢竟人一老，器官功能退化的更明顯，病況也就更複雜。

有時候在病房訪視患者時，會發現患者的手腳有些水腫。有些是心肺功能差，有些是腎病，有些則是藥物引起。

今天要來分享一個在 Medscape "Adverse Drug Events: Case Challenge Series" 上看到的有趣議題 [1]，邀請大家一起來玩玩~

• 患者資料：78 歲，男性，因水腫前來就醫，三個月前曾有雙側末梢水腫，目前並未感到疼痛或呼吸不適。
• 其他病史：hypertension, Parkinson disease & type 2 DM
• 臨床檢驗：
• blood pressure: 110/70 mmHg; Heart rate: 70 bpm
• Lower extremities: bilateral edema 2+

• 目前用藥：
• Lisinopril
• Diltiazem
• Atorvastatin
• Pramipexole
• Escitalopram
• Metformin

請問！！！

下列何者是最可能導致患者水腫的原因呢？
(A) 心衰竭 (congestive heart failure)
(B) Diltiazem
(C) Lisinopril
(D) Pramipexole
(E) Escitalopram
　　　　
　　　　
✍ ✍ ✍ ✍ ✍ 請直覺作答後　點選 "more" 繼續看下去  ✍ ✍ ✍ ✍ ✍
　　　

2015 臺灣高血壓治療指引 (2015 Hypertension Guideline of Taiwan, Ed by the Taiwan Society of Cardiology & the Taiwan Hypertension Society)

是說一消失就消失快半年，一回來就寫兩篇... 

我也不知道下一篇哪時候會寫出來 (劃圈圈)

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繼砲聲隆隆的 JNC-7 Report 發表一年後，今年一月份，中華民國心臟學會 (Taiwan society of cardiology, TSOC) 與臺灣高血壓學會 (Taiwan Hypertension Society, THS) 也發表了台灣人自己的高血壓治療指引。

2015 Guidelines of the Taiwan Society of Cardiology and the Taiwan Hypertension Society for the Management of Hypertension

Ｊ洗呆灣郎ａ該賴，自己該賴自己看，安捏架洗愛呆丸啦~

全文不含目錄與參考文獻共計 34 頁，請大家茶餘飯後閒來無事過年放假時，可以參考參考~

PS. 特別感謝 TSGH 俊帥無雙的蘇神大大   分享這則資訊

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《 血壓控制目標 (Blood Pressure Target) 》

• TSOC-THS 表示：「我們並不同意 ESH/ESH joint hypertension guidelines 主張『所有患者的血壓均應控制為 < 140/90 mmHg』的建議。」
• TSOC-THS 表示：「我是說去年 JNC Report 發表的東西是垃... 是讓我們非常不同意的，其中我們特別反對『 60 - 80 歲患者的血壓控制目標應放寬至 < 150/90 mmHg 』這一段。」
• 對於下列患者，我們認為其血壓控制目標應 < 130/80 mmHg：

1. 糖尿病 (diabetes)
2. 冠心病 (coronary heart disease)
3. 慢性腎病且合併蛋白尿者 (chronic kidney disease with proteinuria)
4. 正使用抗血栓藥物預防中風者 (receiving antithrombotic therapy for stroke prevention)

• 年齡超過 80 歲的老人，血壓控制目標可放寬至 < 150/90 mmHg。
• 其餘人等，血壓控制目標應 < 140/90 mmHg。

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《 生活型態改變 (Life Style Modification, LSM) 》

對於血壓偏高，但尚無需以降血壓藥治療者，應先進行為期三個月的生活型態改變 (Life Style Modification, LSM) 介入，口訣為 "S-ABCDE"，如未見效果，再評估是否用藥。

S - Sodium restriction 限鈉*：建議 2 - 4 g/day

A - Alcohol limitation 減酒戒癮：♂ < 30 gm/day EtOH, ♀ < 20 gm/day EtOH 

B - Body weight reduction 減重：BMI 22.5 - 25.0

C - Cigarette smoke cessation 戒菸：全戒掉，不解釋

D - Diet adaptation 飲食調整：DASH diet #

E - Exercise adoption 運動：有氧運度，at least 40 min/day & 3-4 days/week

＊ TSOC-THS 建議以低鹽飲食來取代大悲無鹽的飲食方式，且他們認為，過於嚴苛的限鈉 (< 2 gm/day) 反而是對身體有害的。

＃DASH diet: rich in fruits and vegetables (8-10 servings/ day), rich in low-fat dairy products (2-3 servings/day), and reduced in saturated fat and cholesterol.

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《 藥物治療 (Drug Therapy) 》 

當開始考慮藥物治療時，要考慮的東西很多(廢話!!!)，除了內文有提到的 "Rule of 10"、"Rule of 5" 等觀念外，選擇藥物的部份主要是依據 "PROCEED" 的觀念進行評估：

• P - Previous experience 病人過往經驗：若病人之前吃某類藥就會不舒服，為提升順服性，請避免開立同類藥品。
• R - Risk factors 風險因子：患者有共伴疾病時，要避免選用會加重疾病風險的降壓藥。
• O - Organ damage 器官損壞：患者本身有器官失能時，可選用能保護該器官、或長期使用具有延緩疾病惡化之降壓藥。
• C - Contraindications or unfavorable conditions 禁忌症：不解釋
• E - Expert's or doctor's judgment 專家或是醫師的當面決斷：病人狀況百百種，case by case 還是很重要的。
• E - Expenses or cost 藥物價位與花費：$$$
• D - Delivery & compliance issue 藥物給藥方式與順從性：不解釋

當患者接受初期治療，仍無法達到理想的血壓治療目標時，可開始考慮以單一錠複方藥物 (single-pill combination, SPC) 作為治療，並以 "AT GOALs" 的評估流程，調整病人的治療計畫：

• A - Adherence 探討病人順服性並提升之
• T - Timing of administration 設計服藥的時間
• G - Greater doses 是否需使用較高的治療劑量
• O - Other classes of drugs 是否需加上另一類的降壓藥
• A - Alternative combination or SPC 考慮改以其他複方或 SPC
• Ls - LSM + Laboratory tests 持續 LSM 並進一步做 lab test 追蹤是否有其他問題

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這篇要說的實在是太多了，無奈剛剛在 FB 上打到 AT GOAL 的時候忽然畫面跳掉了，所有內容都不見了真是令人崩潰... （這是太久沒寫 FB 的報應嗎 <囧>rz）

Anyway，各位朋友們參考參考吧 ^_^

Reference

•  J Chin Med Assoc. 2015 Jan;78(1):1-47.

EMA 建議審慎使用 hydroxyzine 以降低心毒性風險 (Limit Hydroxyzine Use To Minimise Known Cardiac Risk by EMA)

人生不怕太短，擁有愛就精采。

嘿，親愛的朋友們，好久不見~

祝大家情人節快樂 ♡

昨天的港湖終元節也差一點點就圓滿了...
實在是很可惜呀... 

但無論罷免祭止 π 有沒有成功

這都是創造歷史的民主公民課
值得給予掌聲與喝采~!

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昨兒個，歐洲藥物管理局 (European Medicines Agency, EMA) 發表了一則關於第一代抗組織胺 (1st-generation antihistamin)－hydroxyzine (Atarax, Vistaril) 的安全警訊 [1]。

Hydroxyzine

藥品資訊 (Drug Information)

學名：Hydroxyzine

常用商品名：Vistaril (Pfizer)

藥品分類：Antihistamine, 1st-generation

主要適應症：止癢 (pruritus), 焦慮 (Anxiety disorders), 睡眠失調 (sleep disorders), 止吐止噁心 (antiemetic/antinausea)

藥品安全警訊 (Drug Safety Warning)

古早以前，美國老年醫學會 (American Geriatrics Society, AGS) 的 Beers Criteria 便將這類具有 anticholinergics effect 的第一代抗組織胺藥物，歸納為不適合老年患者使用的藥物 (AGS Strong recommendation, High quality evidence)[2]，以免加重 anticholinergic effect，如跌倒、便秘、瞻望 (delirium)、排尿困難、失智及中樞神經異常等副作用。

事實上... 在臨床上好像沒有太多人會去管 Beers criteria 的建議...

那心毒性風險呢 (How About Cardiac Risk)

EMA 藥物安全監視風險評估委員會 (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee, PRAC) 經各項安全性資料評估後，認為 hydroxyzine 的使用，在延長 QT 間距 (QT-interval prolongation) 以及 torsades de pointes （可能加重心室纖維顫動之致死性心律不整）的心毒性風險上，存在著小而明確 (a small but definite) 的風險 [1]。

目前，EMA PRAC 對於 hydroxyzine 的使用建議為：

• 如要使用，盡可能使用最低有效劑量與最短療程。
• 成人極量建議不超過 100 mg/day
• 老年人不建議使用此藥，若一定得使用此藥，需審慎評估。
  老人若在避無可避、一定得用的情況下，劑量不應超過 50 mg/day
• 對於有心律不整風險或病史者，以及併用藥物之中有造成 QT 間距延長者 (ex, atypical antipsychotics, macrolide antibiotics, etc)，不建議使用 Hydroxyzine。

Reference

1. PRAC recommends new measures to minimise known heart risks of hydroxyzine-containing medicines.
2. J Am Geriatr Soc. 2012 Apr;60(4):616-31. 

非典型跨領域會議：閹割型醫療選擇與香港佔中爭普選

今天來聊聊幾個簡單處方評估，以及一個跨領域的議題 (這次跨很大... 大概跨了 800 多公里...)。

前言

　　我們都知道，台灣醫療環境被評為亞洲第一，全球前十（這是建立在以不合理的超低給付、超長工時，壓迫醫療人員而來的輝煌成果...），故當患者因病就醫並經由醫師專業的診斷後，醫師有權依照世界醫療指引 (guideline)(準則規章) 以及健保給付條件 (政策) 下，選擇最適合的藥物以治療病人的疾病，以下，我們來看看幾個虛擬案例。

Case A

銅鑼灣扛霸子陳浩南，患有原發性高血壓與慢性心衰竭（NYHA: Fc-III, ACC/AHA: Stage C），無其他慢性病史，亦無其他藥物過敏史。以下是您可以選擇為陳浩南開立的藥物：
① Propranolol (non-selective beta-blocker)
② Verapamil (negative-inotropic calcium channel blocker)
③ Diltiazem (negative-inotropic calcium channel blocker)

本院備有各種 ACEi, ARB, dihydropyridine-CCB (amlodipine, nifedipine OROS)，以及 carvedilol (Dilatrend), metoprolol (Betaloc), bisoprolol (Concor)，但是這些藥物皆不予給付，故您只能選擇 ①②③ 其中一種唷 >.^

醫師：「為什麼我只能選這些可能會造成他病況惡化的負向心收縮藥物 (negative inotropic agent)？我不能選擇其他保護他心臟的降血壓藥嗎？」

政策：「朕不給的，你不能搶，你絕對有選擇的機會，但是你只能從這三個裡面挑唷 >.^」

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Case B

賭神高進晚年住在長照護理之家，近日高燒、咳嗽、無力倦怠、輕微呼吸困難，經診斷後卻診為肺炎 (pneumonia) 並住院觀察，痰液培養結果顯示為綠膿桿菌 (Pseudomonas aeruginosa) 感染。高進無藥物過敏史，目前尚能口服且腸胃道機能正常，唯呼吸功能與生命徵象漸趨惡化，以下是您可以選擇的藥物：
① Oseltamivir (Tamiflu)
② Amoxicillin / Clavulanic acid (Augmentin)
③ Doxorubicin (Adriblastina)

本院雖備有各種 antipseudomonal antibiotics 但是都不符合健保使用規範，所以您只能選擇 ①②③ 其中一種唷 >.^

醫師：「這三種藥都不能拿來殺 P. aeruginosa 呀!!! 病人不管選哪一種都是死路一條啊!!!」

政策：「不好意思喔，我們覺得這三個藥不錯啊，你就挑一個給他試試看嘛 >.^」

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　　身為醫療人員，是不是覺得很扯？為什麼我不能選比較好的治療方式，難道我能挑選的就只有這些爛政策下的選擇嗎？這樣不是讓病人健康狀況更惡化，提早邁向死亡嗎？

►►►►► 跨領域討論時間 ◀◀◀◀◀

1997 年，英國歸還香港，中華人民共和國承諾了兩件事情：

1. 一國兩制，香港成為行政特區，成立特區政府治理香港，香港擁有完整治權，主權雖然歸中，但是港人治港，五十年不變。
2. 2017 年之內，也就是香港回歸 20 年之內，開放特區首長民選，讓香港人擁有特區內的民主自由。

根據中華人民共和國－香港特別行政區基本法 [1]：

【第 27 條】香港特別行政區永久性居民依法享有選舉權和被選舉權。

是的，依照這樣的契約、法律 (guideline)，若能貫徹合理實行，那麼香港群眾決不會如此反彈。

但實際上呢？

中共決議：「今後香港特首候選人，皆由中國指派。」（政策）

此舉意在禁制香港人的「被選舉權」，而且不管港人怎麼行使「選舉權」，三個候選人隨便當選哪一個都會是我中方的特首。50 年還沒到，中共就已經明目張膽、毫不掩飾的破壞契約、欺騙港人，無疑是將有擁有自由之心、民主之魂的香港人逼入絕境，你教香港人怎麼能不激動、怎麼能不憤慨？當然說什麼都要透過各種方式表達訴求、堅決的爭取普選啊!!!!



若您還不了解為什麼港人要反抗、要爭取「真。普選」，可以看看這由日劇古美門律師論香港普選與民眾覺醒的影片：





香港傳奇歌手－黃家駒，生前創作的海闊天空，是一首代表香港人精神的歌，這次也被認定為佔中的聖歌之一：

「原諒我這一生不羈放縱愛自由，也會怕有一天會跌倒。

背棄了理想，誰人都可以，那會怕有一天只你共我。」

－ 黃家駒 & Beyond

香港與台灣，都是擁有自由之心、民主之魂的地方，為何這些人要放棄下班在家悠閒的小確幸，選擇沸騰熱血上街頭爭權益？這其中一定有什麼是不能妥協、不容交易的核心價值需要被守護。

台灣太陽花學運時期，有一位香港人到場舉起標語：
「我是香港人，請台灣踏在我們的屍體上，想你們的路。」
Source: http://goo.gl/ANP45B

「寧鳴而死，不默而生。」

　　　　　　　　　　　－ 胡適

香港，加油。
台灣，加油。

建議閱讀

1. KingKingCold, hsnumax.【電視新聞故意不告訴你的事：為什麼今日香港 明日台灣？】 PTT Gossiping. #1KAOwDGt. 
2. 香港佔中懶人包
3. 香港佔中懶人包（附時間軸、地圖位置）　　
4. 香港真係好靚

Reference

1. 中華人民共和國－香港特別行政區基本法

US FDA 發佈關於 Omalizumab (Xolair) 藥物安全警示 (FDA Approves Label Changes for Asthma Drug Omalizumab)

美國 FDA 在昨天發佈了一則關於 Omalizumab (Xolair) 的安全警訊 [1]：
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• Omalizumab (Xolair; Norvatis) 是一 IgE monoclonal antibody，主要用於治療中、重度的難治型氣喘，以及慢性特異性蕁麻疹 (chronic idiopathic urticaria)。

• 這則警訊主要是以 Epidemiologic Study of Xolair (omalizumab): Evaluating Clinical Effectiveness and Long-Term Safety in Patients with Moderate to Severe Asthma (EXCELS) 這個兩年期的觀察性世代研究 (observational cohort study) ，分析實驗起始後，共計五年的研究結果作為根據 [2]。

Omalizumab Mechanism of Action.
Source: FDA gov

• 研究發現，接受 Xolair 治療的病人可能有較高的心血管 (cardiovascular) 與腦血管風險 (cerebrovascular)，包括不穩定型心絞痛 (unstable angina)，靜脈栓塞 (venous thrombosis)，肺栓塞 (pulmonary embolism) ，以及肺高壓 (pulmonary hypertension) 等；但在缺血性 (ischemic stroke) 與心血管死亡事件 (cardiovascular death) 方面，則沒有顯著差異。

　　

• 此次警訊內容並未對 Xolair 的癌症風險做出評估與建議。

• 使用此藥物應權衡利弊得失。

• 有風險請通報 blah blah blah~~~

我竟然也可以開始寫精簡篇了耶~

✍ Reference

1. FDA Drug Safety Communication: FDA approves label changes for asthma drug Xolair (omalizumab), including describing slightly higher risk of heart and brain adverse events. [9-26-2014]
2. J Asthma. 2012 Aug;49(6):642-8.