2019年3月20日 星期三

臺灣經驗:Echinocandin 作為 HIV 患者感染肺囊蟲肺炎 (PJP) 的替代治療

在臺灣,卡氏肺囊蟲肺炎 (PJP) 患者在第一線藥物 Baktar (trimethoprim-sulfamethoxazole) 治療失敗後,其他替代選擇用藥往往不易取得。大約三年前,也曾與朋友討論過 echinocandins 這類藥物作為替代或救援治療的可能性。

其學理的機轉是 Pneumocystis jirovecii 的細胞壁上同樣有 beta-1,3-D-glucan 這個 target 可以被 echinocandins 類藥物攻擊,而早年也有零星的 case report 與 case series 指出,在血液腫瘤科病人或是移植病人,在 Baktar 治療失敗後,以 caspofungin 作為替代治療成功的經驗。

那麼,當 PJP 侵襲的對象換成是 HIV 感染者,且其無法耐受 Baktar,或是對 Baktar 治療反應不佳時,我們是否能用 echinocandins 作為救援治療呢?之前相關的實證資料並不多,而最近,臺灣 HIV 研究團隊在 AIDS journal 發表了在台灣的研究成果:

▲ 研究設計:multi-center, retrospective cohort study

▲ 研究對象:2013/08 - 2018/04 期間,HIV 感染者,併有 PJP 感染,因對 Baktar 有使用禁忌、無法耐受、效果不彰而使用 echinocandins >48 h 者。

該研究共收納 34 人,其中 2 人因對 Baktar 有使用禁忌故未曾接受 Baktar 治療,餘下的 32 人有 6 位繼續併用 Baktar,5 位併用 clindamycin and/or dapsone,剩下 21 位則使用 echinocandins monotherapy。

▲ 受試者資料:
☞ median CD4: 27 cells/mm^3 (我想寫個慘字..)
☞ median plasma HIV viral load: 5.2 log10 copies/mL
☞ 多數為 moderate-to-severe PJP (24/34, 70.6%)
☞ Echinocandins 使用分布:anidulafungin (61.8%), caspofungin (20.6%), and micafungin (11.8%).
☞ 在轉換成 echinocandins 前暴露 Baktar 的中位數:9.0 days

▲ 治療成效:
☞ All cause mortality: 7/24 (20.6%)
☞ PJP-related in-hospital mortality: 5/34 (14.7%)
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☞ All cause mortality in mild PJP: 0%
☞ All cause mortality in moderate-severe PJP: 7/24 (29%)
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☞ 對第一線 Baktar 治療無效者,其死亡率會比經 Baktar 治療有效者還高,但未達顯著差異 (44.4% vs. 12.0%; HR, 4.25; 95% CI 0.95-19.01; p=0.06),我想這有可能是 sample size 的關係~
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☞ Echnocandins monotherapy 組於 in-hospital mortality rate 與 echinocandins + Baktar 組並無顯著差異 (17.4% vs. 16.7%)。
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☞ Echinocandins 的安全性佳,僅有一位使用 caspofungin 者因懷疑肝炎而停止使用,並在轉用 anidulafungin 後肝功能得到改善。



一直以來,Baktar 累積了非常多的資料,讓它在治療 PJP 具有無可撼動的首選地位,當然這篇研究也不是拿來 echinocandin 來挑戰 Baktar 的。

這篇研究雖然囿於 sample size 不大,而且是 retrospective cohort study (基於 HIV 病人並不容易收案,能跨院收納到這樣的人數實屬不易),但有了這些珍貴的本土資料,相信會讓許多臨床照護者更有信心的使用這些 candin 來作為 HIV/PJP infection 的替代選擇,嘗試為病人多爭取一些治療機會。

謝謝研究團隊~

Reference: Echinocandins as alternative treatment for HIV-infected patients with Pneumocystis pneumonia
doi: 10.1097/QAD.0000000000002207

Baktar 治療 PJP 失敗後

你... 還願意換 echinocandin 嗎?

#滅PJP #沒有禁語 #貼一張保平安




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