補充白蛋白與嚴重敗血症或敗血性休克患者之存活率 (Albumin Replacement & The Survival Rates in Patients with Severe Sepsis or Septic Shock)

拎唄... 

拎著香蕉來關心這片土地唄~

最近南北奔波有點操勞，但還是要抽空來讀點書~

--

這幾年來，對於重症患者之輸液復甦治療的爭議非常多，而在去年敗血症存活陣營 (Surviving Sepsis Campaign) guideline [1] 逐漸確定了兩個原則之後，逐漸明朗：

1. 建議以晶體輸液 (crystalloids) 而非膠體輸液 (colloid) 作為起始選擇
2. 避免使用 hydroxyethyl starches (HES) 用於嚴重敗血症或敗血性休克病人（可能會增加需要透析或輸血等不良反應 [2]，甚至會增加急性腎損傷 (acute kidney injury, AKI) 與死亡率 [3]）

　　是的，在輸液補充的部份，就在太陽花高聲歌唱的這天，ALBIOS study 也針對 human albumin 用於 severe sepsis and/or septic shock 的情形發表了報告 [4]：

這是個 multicenter, open-label, randomized, controlled trial，涵蓋了 維大力 義大利境內 100 個intensive care units (ICUs) 單位的研究...

• P － 符合 severe sepsis 定義，並在過去 24 hr 內住進 ICU 者
• I － 20% human albumin + crystalloid sol'n (serum albumin level ≧ 30 g/L ) (albumin gr.)
• C － crystalloid sol'n alone (crystalloid gr.)
• O －
• Primary: 28-day mortality
• Secondary: 90-day mortality

First 7-days

• Heart Rate: albumin gr. lower than crystalloid gr. (p=0.002)
• Mean arterial pressure (MAP): albumin gr. higher than crystalloid gr. (p=0.03)

這些 clinical parameters 的影響會不會外展表現到 mortality rate 呢？我們看下去~

Outcome

• 28-days mortality rate
• albumin gr. (285/895, 31%)
• crystalloid gr. (288/900, 32.0%)
• RR in albumin gr.: 1.00; 95%CI: 0.87 - 1.14; p=0.94
• 90-days mortality rate
• albumin gr. (365/888, 41.1%)
• crystalloid gr. (389/893, 43.6%)
• RR in albumin gr.: 0.94; 95%CI: 0.85 - 1.05; p=0.29

是的，我們可以看到兩組在 28-days 與 90-days 的死亡率並沒有顯著差異。

至於方面的比較上，若是對 Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score 進行細部分析，可以發現：

1. albumin gr 有較低的 CV score (p=0.03)
2. albumin gr 有較高的 coagulation score (p=0.04) 與 liver score (p=0.02)

　　此外，albumin gr. 組不需使用 vasopressor 或 inotropic agents 的時間也顯著較少 (median (day): 3 vs. 4, p=0.007) 。

　　然而，其他無論是 number of newly developed organ failures, median SOFA score, length of stay in ICU or hospital,  renal-replacement therapy, AKI, duration of mechanical ventilation 的比較等，兩組之間都沒有顯著差異。

Conclusion

• 過往我們所認知 albumin 的優點在於：維持滲透壓性 (oncotic)，抗發炎 (antiinflammatory) 與調控 nitric oxide，而在此次 ALBIOS study 也觀察到 albumin gr 在維持血液動力學 (hemodynamics) 穩定方面是比較卓越的，或許可以外推到 albumin 對於 cardiovascular dysfunction 問題較嚴重的重症病人是比較有益處的。
• 但無論如何，這次的 study 結論是：albumin + crystalloid 與 crystalloid alone 在 28-days 與 90-days mortality rate 的比較上，都沒有顯著差異。

References

1. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
2. BMJ 2013;346: f839
3. JAMA. 2013 Feb 20;309(7):678-88. 
4. N Engl J Med. 2014 Apr 10;370(15):1412-21.