2014年3月28日 星期五

抗精神分裂藥物與體重增加 (Antipsychotics & Weight Gain)

休息了一兩個月之後才發現,我還是喜歡讀書的感覺啊...
太陽花醫學中心 藥劑部

上週剛想提筆時,發生了件國家大事
秉持著白袍天職的精神,我也去值了幾天班 (還被大家叫我藥頭...)
過程中,我回想起莫拉克風災義診時的感觸:
「其實有時候天災、人禍的現場,很需要藥師的參與呢!!!」

讓我們秉持著醫療中立,一起關心這片土地吧!

----

這天在發藥櫃檯,有位女士前來領藥 

Ms. Banana    29 y/o 
就診科別:精神科 (Psychiatric dep’t) 
診斷 (Diagnosis):schizophrenia, neurotic depression 

Rx: 
Lorazepam (Ativan)       0.5 mg/tab  1# TID 
Quetiapine (Seroquel)     25 mg/tab  1# HS 
Quetiapine (Seroquel XR)    50 mg/tab  1# BID 
Quetiapine (Seroquel XR)  300 mg/tab  2# BID

過敏使 (Allergic history): NKA

正當交付藥品之際,Banana 小姐說:「藥師,我最近胖了好多捏~」
風:「嗯?請問您指的是水腫還是真的變胖呀?」
Ms. Banana:「是真的胖!沒有腫!」(我還以為你在罵我...)
風:「那... 請你形容一下你發胖的狀況。」
Ms. Banana:「吃了這個藥之後我一直變胖,這幾個禮拜我胖了 2 公斤捏,一直想吃東西停不下來咧~」


Something About Antipsychotics


  抗精神分裂症藥物 (antipsychotics, APs) 目前大致可分為「典型 (typical)」,又稱第一代抗精神分裂劑 (1st-generation antipsychotics, FGAs),與「非典型 (atypical)」的第二代抗精神分裂劑 (2nd-generation antipsychotics, SGAs)。

  FGA 對 dopamine receptor (D2) 有很高的親和力,因此 extrapyramidal symptom (EPS), sedation 以及 prolactin abnormal 的副作用都會比較大,臨床上主要用於有多疑、妄想、幻覺等活性症狀 (positive symptoms) 的精神分裂症患者

  SGA 的作用就比較雜了,包括 serotonin (5-HT2A、5-HT2C)alpha 與 dopamine receptor (D2)。因其作用在 5-HT2C receptor 以及 antihistamine, antimuscarinic effect,常造成食慾增加,因此 SGA 導致體重增加 (weight gain) 的副作用較大。此外,SGA 作用於 alpha receptor,也使其產生姿態性低血壓 (orthostatic hypotension) 與心律不整 (QTc-prolongation, Torsade de pointesTdP) 的副作用。而近來也有許多研究指出,SGA 與 phenothiazines 可能會造成病人血脂異常 (dyslipidemia),甚至造成罹患代謝症候群 (metabolic syndrome, MeS, syndrome X) 的風險增加 [12]。由於 SGA 對於 D2 receptor 的親和性較小,因此較不易影響泌乳、神經與運動功能。臨床上,SGA 除了可以治療活性症狀外,對於情感冷漠、悲觀、失語與社交退縮等負性症狀 (negative symptoms) 也有療效

  目前在初次確診 schizophrenia 的病人,仍未有一致的證據支持應選用 FGA 還是 SGA,但目前普遍建議選用除了 olanzapine 與 clozapine 以外的 SGA 作為初步起始治療


Metabolic Adverse Effects of Antipsychotics


  這幾年來,包括 olanzapine, clozapine, quetiapine, risperidone 在內的 SGA,陸續被發現可能與罹患 hyperglycemia, dyslipidemia, hypertension, weight gain 等風險具有相關性

  根據知名的 CATIE study 指出,過去 18 個月正服用 olanzapine 的病人,體重改變狀況為 + 0.9 kg/month;更有 30% 的病人,在服用了 olanzapine 之後,體重增加了 7% 以上;此外,相較於其他用藥,使用 olanzapine 者,其 HbA1c, total cholesterol, triglycerides 皆有上升的趨勢 [3]。此外,也有研究指出,olanzapine 造成的體重上升與 hyperglycemia 等副作用,在罹患 T2DM 的病人中更為常見 [4]。

下表為 SGA 常見的副作用比較表 [5]
補一張 FGA vs. FGA 的 [6]:


Focus on Quetiapine


由於 review 很少提到它,所以我只好去 pubmed 撈幾個代表性的 clinical trial 來看...

  • Country: 43 centers in Asia, Central and Eastern Europe, South Africa, and the US
  • Sample size: 220
  • Trial duration: 6 weeks
  • Dosage vs. weight gain: 
  1. quetiapine: 400 mg/d ->  +2.2 kg
  2. quetiapine: 800 mg/d ->  +1.8 kg
  • Country: Canada
  • Sample size: 131
  • Trial duration: 12 week 
  • Dosage vs. weight gain (≥ 7% body weight): 
  1. quetiapine: 800 mg/d ->  +1.1 kg (9.3%)
  2. quetiapine: 1,200 mg/d ->  +1.7 kg (12.5%)

由此可知,本次故事的主角 - quetiapine 也是好胖胖界的高手


The Association Between Weight Change & Clinical Outcome


  CATIE 2011 年發表的研究結果指出,病患每增加 1% BMI,其 Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) 的分數可能會減低 0.21 (PANSS 總分全距:30 - 210)(p = 0.001);而此相關性並不因使用藥物的不同而有所影響。

  最後,CATIE 團隊的結論是:「BMI 與 PANSS 的變化是存在著相關性的,但是影響著實太小,應該是不具有臨床意義的。因此若要替換成其他對體重影響較小的藥物進行治療,對 schizophrenia 本身之治療狀況,應無影響。」[9]



Monitoring


一般建議,使用 SGA 的病人應監測其代謝症候群相關因子 [2]:

  而對於某些風險較高者,如使用 olanzapine, clozapine 者,或是本身有 T2DM, cardiovascular disease 病史者,則建議更密切的追蹤。



Clinical Management of Antipsychotics-Related Weight Gain


基本上,以下所有處理方式,都應諮詢精神科專科醫師,以進行詳細的評估與處置。

換藥 (Switching)

  • 一般建議可以從較容易致胖的 olanzapine, quetiapine, risperidone,替換成對體重影響較輕的 SGAs,如 aripiprazole 或 ziprasidone [1011]。
  • 換藥後應謹慎的追蹤與評估病人的療效狀況,並小心地在 1 - 3 週內交互調整劑量,以避免精神分裂症突發加重的可能

行為減重介入治療 (Behavioral Weight Loss Interventions)

  • 飲食控制與運動,不解釋。

Metformin

  研究指出,使用 12 - 16 週的 metformin 1000 - 2000 mg/day 治療,可以減少 50% 因 APs 引起的體重增加 [1213]。



Conclusion


故事還沒說完...

我當下是跟病人說這可能是 quetiapine 是有可能會導致體重增加,可以請您下次回診的時候跟醫師說明您的困擾,相信醫師會做適當的處理,但在那之前,千萬不要自己先停藥,否則造成病情控制不穩定,恐怕會付出更大的代價。

Ms. Banana 點了點頭,貌似聽懂了我的意思便轉身離開,留下我有話說不出來... 
(小姐,你的收據忘了拿...) 



References

  1. The Journal of clinical psychiatry. 2004;65(2):267-272.
  2. Diabetes Care. 2004 Feb;27(2):596-601.
  3. N Engl J Med. 2005 Sep 22;353(12):1209-23.
  4. Expert Opin Drug Saf. 2008 Nov;7(6):761-9. 
  5. Treatment Guidelines from The Medical Letter, 2010 Aug; 8 (96):61.
  6. S. Marder, TS. Stroup. Pharmacotherapy for schizophrenia: Side effect management. UpToDate® Last Ed: 2014 April.
  7. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2012 Oct;22(5):327-42.
  8. J Clin Psychiatry. 2012 Jan;73(1):13-20.
  9. Schizophr Res. 2011 May;128(1-3):166-70.
  10. Clin Schizophr Relat Psychoses. 2011 Jul;5(2):75-9. 
  11. J Psychiatr Pract. 2011 Mar;17(2):100-9. 
  12. JAMA. 2008 Jan 9;299(2):185-93.
  13. Am J Psychiatry. 2008 Mar;165(3):352-8.

沒有留言:

張貼留言