2013年10月19日 星期六

Vigabatrin – 重積型癲癇症的終極救援 (Vigabatrin, the Last Resort of Status Epilepticus)

VGB & Visual Monitoring
原始連結:Facebook

  癲癇(音:鹹)症是一種常見神經性疾病,主要是因為大腦神經細胞暫時性的異常過度放電,所導致反覆性神發作的慢性腦疾病。在台灣的流行病學上,盛行率約為 0.42%。

  Vigabatrin (VGB, Sabril®) 是於 1989 年問世的抗癲癇藥 (antiepileptic drug, AED),主要藥理機轉為不可逆抑制 GABA-transaminase (GABA-T),藉以提高突觸間 GABA 的濃度以抑制神經元過度放電。目前使用的 VGB 屬消旋型態 (racemic),但只有左旋型態 (S-enantiomer) 具有藥理活性

  過往因為諸多副作用〔Suppl A 〕以及單一抗癲癇強度作用不強這兩個缺陷,讓 VGB 的應用受到許多侷限,目前,FDA 僅核准用於此二適應症:

  • 難治型複雜性部分發作之輔助治療 (Complex partial epilepsy seizure, Refractory; Adjunct)
  • 嬰幼兒之熱痙攣 – 韋氏症候群 (West syndrome)


【VGB vs. Status Epilepticus】

  重(音:蟲)積性癲癇 (status epilepticus, SE) 是癲癇症之中最危急生命的一種類型。歷來的治療原則大多是 BZD 先下,再上 phenytoin (PHT, Dilantin®) or valproate (VPA, Depakine®),也有些神經科醫師喜歡用 levetiracetam (LVT, Keppra®) [1]

  今年的美國神經協會年會,現在正在美國紐澳良舉辦中。這次會期中,美國喬治華盛頓大學 (George Washington University in Washington, GWU) 的 Uma Menon 醫師談到:過往對於某些長期 SE 的患者並沒有很好的藥物可供控制,如今似乎在無藥可用的窘境下,VGB 成為了一線曙光 [2]

  GWU 收納了 7 位抽了至少一個月以上的 SE 患者,他們全都因為抽個不停所以住在 ICU 很久... 

  所有的受試者都接受 BZD 作為第一線治療,再以 LVT 試圖停止他們繼續抽,隨後以 lacosamide (Vimpat®) 這個 sodium channel blocker 作為第三線控制。在上述治療都失敗的狀況下,所有的病患都接受了 propofol and/or ketamine 的治療。嗯... 這 7 位病患放電的程度跟皮卡丘差不多了...

  在治療失敗的情況下,Menon 大可以選擇丟上其他 AED 來試試看,但他選擇了他認為與其他 ICU 常用藥物較無交互作用的 VGB 加入治療。而這 7 位病患接受 VGB 的治療後,其 SE 竟然被控制下來了(太神奇了傑克)!而與 baseline 的生活品質 (quality of life, QoL) 相較,7 位病患中至少有 1 位顯著的得到提昇~


【這 7 位皮卡丘的預後】

  • 有 3 位病患死於 SE 導致的相關併發症:心室纖維顫動 (ventricular fibrillation, VF)、庫甲氏症 (Creutzfeldt-Jakob disease, CJD) 與末期腎病 (end-stage renal disease, ESRD)
  • 有 4 位患者成功被轉出 ICU,其中 2 位出院回家,另外 2 位轉往其他的長照護理機構


【 Not Good Enough to Be The 1st Agent 】

  雖然我們目前看不到 GWU 團隊的詳細研究設計,也知道 7 個人的研究人數很少(但是這種 case 本來就很難收案…),種種無法被釐清的問號,讓我們無法有足夠的證據將 VGB 推成 SE 的第一線選擇(當然… 要是沒壓下來,對病人來說多抽一分鐘都是無可彌補的傷害…)但若能在其他 AED 都治療失敗的前提下,及早將 VGB 推出來試試看,或許是不錯的選擇。


 Supplements 

【 Drug Information About Vigabatrin 】

★ 警訊 (Black-Box Warning)

  • VGB 可能會造成不可逆的視覺毒性 (retinopathy)(ex: 視野狹窄 (visual field constriction)),此為特異性藥物不良反應 (idosyncratic),盛行率約為 30 - 40%。此視覺毒性可能會發生於任何累積劑量、任何療程長短。使用 VGB 者,除應定期追蹤視力外,也應避免與其他可能造成視覺毒性之藥物併用。
  • 眼科追蹤:患者應於使用 VGB 前測一次基準值 (baseline),並於治療期間至少每 3 個月追蹤一次;且於停藥後 3 – 6 個月內再追蹤一次。

★ 視覺毒性 (Ophthalmologic toxicity)

  VGB 藉由不可逆的抑制 GABA-T,導致 GABA 在突觸間的濃度升高,便可能作用於 GABA receptor。其中,GABAc receptor 是視網膜上的主流受體,而大量的 GABA 可能導致鈣離子鉅量滲流入細胞內造成末梢視網膜上椎狀雙極細胞 (rod bipolar cells) 凋亡,進而影響視野範疇 [3]


★ 藥物動力學 (PK) 

  • Absorption: BA, 50%; Tp, 1 hr
  • Distribution: Protein binding, none; Vd, 1.1 L/kg
  • Metabolism: minimal
  • Excretion: Renal, ~95% (unchanged, 80%); dialyzable, 40 – 60% removed (HD); half-life, 7 – 7.5 hr (adult), 5.7 hr (infant)


★ 劑量調整 (Dose adjustment)

  Reduce dose when Clcr < 80 mL/min




【 Status Epilepticus Treatment 】

Adapted from Lancet Neurol. 2011 Oct;10(10):922-30.



【 General References 】

  1. Lancet Neurol. 2011 Oct;10(10):922-30. 
  2. Menon U, et al "Vigabatrin in status epilepticus" ANA 2013; Abstract M2228.
  3. Science. 1995 Aug 18;269(5226):977-81.

沒有留言:

張貼留言