血有牛菌，要做腸鏡 (Streptococcus bovis vs. Colorectal Cancer)

今天是小編生日，生日禮物是流感...
吃了一粒 Tamiflu 後便覺神清氣爽，精神百倍 (最好是啦)
所以想趕快敲敲鍵盤，跟各位分享一個過年前夢到的 case。

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77 y/o 女性
病史：COPD, hypertension, type II DM, chronic constipation
此次因懷疑社區型肺炎 (community-acquired pneumonia, CAP)、泌尿道感染 (UTI)、胃腸道出血 (stool OB: 3+)，入院治療。

Rx:  levofloxacin 500 mg IVD QD
        lansoprazole 1# PO QD
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痰液培養 (sputum culture)：Klebsiella pneumoniae
尿液培養 (urine culture, M/urine)：E. coli (ESBL+)
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故將抗生素調整為 ertapenem 1 gm IVD QD

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三天後，血液培養報告出爐：Streptococcus bovis 

在夢見這個 case 的前幾週，諺哥查房的時候有聊到這隻古靈精怪的菌
今日藥師與之狹路相逢，除了興奮之外，還是興奮啊!!!

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Streptococcus bovis 一般被翻作「牛鏈球菌」(哞)，屬革蘭氏陽性球菌 (Gram-positive cocci, GPC)。在鏈球菌的分類中 (Lancefield group)，S. bovis 與腸球菌 (Enterococcus) 同屬 Group D Streptococci (GDS) [1]。

S. bovis 其實又被人稱作是一個 "group"，因為 S. bovis 又可依生物特徵類型而區分為 biotype 1 (又稱 S. gallolyticus) 與 biotype II。但部分醫院的檢測儀器可能無法檢體中 S. bovis 屬於何者。

S. bovis 是人類與哺乳類腸道菌叢，一般承平時期是與宿主相安無事的，就算便便培養出一堆細菌之中有見到它，也不用太過擔心。

但是... 當理應無菌的血液檢體發現 S. bovis 的存在時... 我們可能就要嚴肅看待了：

• S. bovis biotype I 之菌血症較與心內膜炎 (endocarditis)(OR 16.61; 95%CI 2.03-6.81) 及結腸直腸道癌 (colorectal cancer, CRC)(OR, 7.26; 95%CI 3.94-13.36) 呈現高度相關 [2, 3]。
• S. bovis biotype II 則可能與膽道疾病較為相關。

S. bovis 身為一隻 GPC，很會沾很會黏，遇到心臟就停下來狂長狂咬是很合邏輯的，但是為什麼 biotype I 會跟大腸癌有關係呢？其實真正的學理機轉至今仍未完全被明瞭 [4]，但推估可能是 S. bovis 所表現的蛋白，對大腸惡性癌細胞與其周遭環境特別有親和性（壞壞惹人愛），並進一步隨著惡性細胞侵襲黏膜下組織後，流入血液中長好長滿。

相較於同樣都屬於 GDS 的壞鄰居 Enterococcus 而言，S. bovis 的武裝程度是很低的，對大部分的 beta-lactam 都具有敏感性。目前，針對 S. bovis 之菌血症的建議治療如下：

• 第一線治療：penicillin (唉呀缺藥), ceftriaxone, ampicillin
• 替代治療：vancomycin, teicoplanin
• 若對 beta-lactam 過敏，亦不耐受 glycopeptides 時，可選用 daptomycin
• 對於 beta-lactam MIC 較高的菌株，可考慮加上 gentamicin 協同治療
• linezolid 與 tigecycline 通常在 in vitro 呈現有效，但其血中濃度太低，較不適合用於治療菌血症或心內膜炎

當成年患者為 S. bovis biotype I 菌血症時，必須有兩警覺：

• 心內膜炎 (infective endocarditis, IE)  －若是 blood culture 兩套都陽性，可以考慮排個心臟超音波掃一下有沒有長髒東西。
• 積極評估大腸結腸癌的風險  －建議所有患者接受大腸鏡檢查 (colonoscopy)(Grade 1A)
• 若結果為陰性，建議 4 - 6 個月後再追蹤一次。
• 需同時評估患者是否伴有肝臟疾病或腸道外之惡性病症。

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夢裡面這位患者大腸鏡檢查結果為多處息肉 (polyp)，預計之後再進行追蹤。

References

1. BMJ Case Rep. 2012 Dec 5;201.. pii: bcr2012006961.
2. Clin Infect Dis. 2011 Nov;53(9):870-8. 
3. Colorectal Dis. 2014 Sep;16(9):672-80.
4. J Exp Clin Cancer Res. 2011 Jan 20;30:11.